精准诊疗的时代浪潮已至，这一点毋庸置疑。然而，当靶向药物、免疫治疗、基因检测等高值技术真正涌入临床，摆在医院管理者面前的，却是一道远比“用不用”更为复杂的算题：药占比攀升、科室壁垒难破、成本与疗效如何兼得、绩效杠杆向何处倾斜......一连串困惑折射出一个核心命题：精准诊疗不能只算“技术账”，更要算好“管理账”。近日，在《中国医院院长》主编许定河主持下，一场聚焦肿瘤精准诊疗院长沙龙顺利举行。来自全国多家三甲医院的医院管理者与学科带头人，围绕肿瘤精准诊疗的落地实践展开了深度交流。当下医学已全面迈入精准治疗时代，肿瘤疾病对精准诊疗的需求尤为突出。福建医科大学附属第二医院党委书记胡建达点明了精准诊疗的核心逻辑：精准诊断是精准治疗的前提，只有完成精准分型、精准分子分型，才能匹配个体化治疗方案。“如今依托分子基因检测实现细分亚型，可为不同患者制定差异化精准治疗方案。”与此同时，在免疫治疗领域，单克隆抗体、双特异性抗体、CAR-T细胞治疗等新技术不断落地，显著提升了复发、难治肿瘤患者的疗效。然而，真正让精准诊疗从理想走向现实的，并非技术本身，而是管理。这一认知转变，在山西省人民医院医务处处长孙雅轩身上体现得尤为鲜明。他坦言，入职管理岗位不足一个月，过往作为临床医生，对精准医疗的认知仅局限于“精准诊断加精准治疗”的技术层面；进入医务处岗位后，他意识到真正的挑战在于成本、质量、学科等多维度的精细化管控。他的神经介入专业CMI值高、耗材管控压力突出——这一双重视角使其理解格外深刻。换言之，精准诊疗的落地，本质上是将技术进步转化为可管、可控、可持续的运营增量。这一转化过程中的每一步，都考验着医院管理者的系统思维与破局能力。围绕精准诊疗如何落地，各家医院依据自身定位、学科基础与体制环境，探索出各具特色的实践模式。专病中心与实体化肿瘤中心，成为多数医院的首选路径。胡建达介绍，福建医科大学附属第二医院针对肺部肿瘤等常见肿瘤设立独立专病中心，为本区域肿瘤患者提供一体化、规范化精准诊疗服务，同时倒逼人才梯队建设，形成良性学科发展循环。该院形成一套落地思路：完善院内检测体系，落实国家肿瘤分型、基因检测规范，严格执行标准化MDT多学科会诊制度，把精准诊断作为诊疗第一道关口，再以精准检验、精准检测为技术发展与运营增量的杠杆。深圳市人民医院则走得更深、更细。该院副院长杨超分享，该院以病种为核心打造一体化专病诊疗中心，代表性成果是乳腺疾病诊疗中心，整合外科、肿瘤内科、放化疗、病理、生物治疗等多学科资源。该院并非对所有病种全面铺开，而是筛选乳腺肿瘤、肝脏肿瘤等技术成熟、团队协作顺畅、临床需求明确的优势病种，纳入精准诊疗核心清单，实行集约化、标准化统一管理。同时，依托广东省国际化医疗建设政策导向，将成熟病种纳入国际医疗、特需服务体系，以高端市场化服务反哺临床科室运营成本，形成可持续的发展闭环。海口市人民医院则通过组建实体化肿瘤治疗中心，重新梳理内外科诊疗边界：外科聚焦手术，所有肿瘤内科治疗、围手术期转化治疗统一归口肿瘤内科中心。该院副院长张剑权本人肝胆外科出身，带头践行改革，外科不再干预内科诊疗。更关键的是，医院建立MDT多学科会诊终审机制，“所有肿瘤患者诊疗方案经MDT统一讨论确定后，各科室必须严格执行，若科室未按既定方案执行，将直接调整绩效归属，将绩效划转至责任科室，以刚性制度彻底打破传统科室利益壁垒。”张剑权表示。首都医科大学附属北京朝阳医院的探索，则嵌入多院区一体化发展的大格局之中。该院医务处处长王婷介绍，该院2023年常营院区启用后形成三院区联动格局，率先从顶层管理体系入手，搭建横纵结合、大部制统筹、一体化同质的三院区管理体系。2025年全面启动学科中心化建设，肿瘤中心采用一体化、扁平化管理模式：呼吸肿瘤、肿瘤内科为核心实体科室，外科以成员制纳入中心统一管理，形成“核心实体+专科联动”的相对实体化运行模式。同时搭建全院统一的综合性精准诊断平台，涵盖基因检测、精准病理诊断、放射影像AI诊断等模块。上海交通大学附属仁济医院肿瘤中心构建集肿瘤预防、筛查、诊断、治疗、康复于一体肿瘤全周期管理。该院医务处副处长马越介绍，中心门诊由肿瘤内科、放射治疗科以及肿瘤介入科全入驻、外科科室、肿瘤相关学科部分入驻。通过空间集中布局，患者在单栋楼宇内即可完成咨询、看诊、检验检查、治疗、护理、复诊、随访全流程服务。中心开设16个肿瘤多学科讨论（MDT)病情复杂的患者，多个学科、多个专家共同会诊，给患者制定全流程方案。更具特色的是，中心建立门诊病理早期预警系统，病理一旦明确恶性肿瘤，信息推送至肿瘤中心平台人工复核，再通知主诊医生，以最短的时间收治患者。同时，中心建立了51个恶性肿瘤单病种库，构建患者全生命周期管理及随访数据库，绘制每位患者图谱。辽宁省肿瘤医院则展现了专科医院的独特路径。该院医务部副主任李鹏飞分享称，该院依托极致的亚专业细分，如胸外科下设六个病区、病理科严格亚专业分组、内科细分三个胸部肿瘤内科等，已常态化推行入院首诊全覆盖免费MDT模式。同时设置一楼、二楼双MDT诊室分层运营，其中，一楼聚焦危重疑难病例，并联动74家医联体单位搭建远程MDT协作平台；二楼嵌入常规诊区主打简单快捷型病例。山西省人民医院则从价值维度对精准诊疗进行了系统梳理。孙雅轩将其落地核心价值概括为五个维度：一是赋能医疗质量，依托精准诊疗体系与标准化临床路径，降低误诊率与并发症发生率，持续缩小不同医生、不同科室之间的诊疗差异，推进全院同质化提质；二是赋能医院运营，在DRG/DIP改革背景下，通过精准检查、精准用药、精准耗材管控，从源头规避冗余诊疗，优化单病种成本结构；三是优化学科分工，该院正推进多院区一体化建设，在新院区实体化运行肿瘤中心，明确外科专注手术，放化疗统一归口肿瘤内科与日间诊疗中心，精准匹配三甲医院疑难重症救治定位；四是惠及患者，以个体化方案缩短治疗周期、减少不必要检查与治疗，切实降低就医负担；五是赋能质量管理，依托信息化数据监控，从传统事后整改全面转向事前预判、事中管控、事后复盘的全流程闭环管理，每月常态化汇总通报科室运营与质量数据，有效规避医疗纠纷与医保违规风险。模式各有千秋，落地的共性难点同样清晰。多位嘉宾不约而同地指向了几个核心困局。药耗指标压力，是最直接的运营之困。胡建达坦言，各类靶向、免疫创新药物、分子基因检测项目价格偏高，落地临床会直接推高医院药占比、耗材占比，是所有医院管理者必须直面的运营难题。《中国医院院长》主编许定河在点评中也指出，如何平衡新技术临床应用与运营管控，是日常管理的核心难题。科室融合不足与重复投入，是组织层面的痼疾。杨超剖析了精准诊疗落地初期的行业共性难题：各科室认知不足、协作意识薄弱，各自为政导致运行效率偏低；各科室自主推进建设，存在设备采购、药品储备、技术投入重复化问题，前期投入成本高，直接拉高科室整体运营成本。“若无行政部门统一制度约束，各科室自主开展还易出现过度检查、方案不统一、用药不规范等问题。”学科壁垒与利益格局，是更深层的结构性困局。张剑权指出，传统学科体系由专科细分逐步形成，各科室拥有专属诊疗特色、固定患者群体和固有诊疗习惯，叠加DRG/DIP、药占比、耗占比等刚性约束，精准诊疗落地难度进一步加大。绩效分配不匹配，则直接影响推进动力。杨超提到，精准诊疗需投入大量人力、物力、时间成本，但传统绩效核算以常规门诊量、住院人次为核心依据，未匹配其高成本、高价值属性，前期成本高、绩效回报低，严重影响科室与医务人员积极性。病理与临床的割裂，是精准诊疗链条上的信息断层。苏州大学附属第一医院病理科主任郭凌川直言，传统病理诊疗模式相对封闭，存在“闭门诊断”问题，仅依托送检样本、脱离患者临床信息开展诊断，极易出现偏差。他表示，精准诊断的前提是精准病理，而病理诊断不能后置、不能孤立，必须前置融入临床。患者流失与随访难题，则是全流程管理的短板。马越指出，以往部分患者在门诊完成病理确诊恶性肿瘤后未继续就诊，造成优质病例流失、诊疗链条断裂；而三级医院肿瘤患者全流程管理中，随访是核心短板，受制于临床医生工作压力，单纯依靠人力无法实现常态化精细化随访。面对重重壁垒，各家医院并非止步于发现问题，而是以系统性改革给出了各自的破解之道。“腾笼换鸟”，为高价值精准治疗腾出运营空间。张剑权分享了海口市人民医院的两项硬核改革：一是严格规范处方权限，非中医执业医师不得开具中成药、中药处方，杜绝不合理、泛化的中药辅助治疗；二是对高价、长疗程、联合使用的辅助治疗药品开展专项点评与刚性管控。通过两项改革，该院整体药占比下降7个百分点，在不增加患者总体费用、不突破医保约束的前提下，保障高价精准靶向药物顺利落地，实现医院、科室、患者三方获益。绩效杠杆改革，向高价值精准诊疗倾斜。深圳市人民医院在科室绩效分配中重点向高CMI值病种、精准诊疗项目倾斜，以绩效激励科室主动开展高质量精准诊疗。北京朝阳医院则推进RBRVS+DRG整合绩效体系改革，对新技术应用、疑难病种、罕见病诊疗给予RBRVS点数专项倾斜，重点激励四级手术、高精尖诊疗技术开展。海口市人民医院同步优化绩效分配方案，弱化传统诊疗、常规论文权重，强化精准医疗落地、临床研究、成果转化的激励导向。孙雅轩也介绍，山西省人民医院通过精准耗材管控、规范耗材使用、积极响应集采政策、精准招标遴选耗材，使得其神经介入团队DRG结余大幅提升，医院持续出台激励政策，鼓励科室节约耗材、深耕高CMI值病种。MDT机制常态化，以制度打破学科壁垒。空军军医大学第二附属医院副院长雷杰分享的经验尤为系统：协作架构上，以病理科、影像科为核心支撑，联动多科室，将硬性学科壁垒转为柔性协作边界。“我们将病理科从辅助角色转向主导，承担基因解读、分子分型及方案指导，形成‘病理精准研判—临床精准施治—疗效反向优化病理评估’的良性循环。”临床规范化上，从思维培育、平台建设、科研赋能三线并进：常态化精准诊疗培训强化全院精准思维；搭建研究型病房，承接国际多中心及院内IIT研究，以科研迭代带动临床能力升级。激励与质控上，针对军队体制无常规绩效的现状，以职称评审、医疗积分、科研赋能等隐性方式激励，将MDT参与频次与质量纳入职称核心积分；同时构建工作量与质量督导双层考评，专家随机进驻现场督导，院级定期复盘MDT与非MDT病例的疗效、费用、并发症、预后差异，倒逼规范化。准入机制上，分层准入、灵活适配：简单病例严控准入；成熟重点病种固定MDT常态化运行；交界性及罕见复杂病例实行“点单式”个性化MDT，主诊医生按需申请、门诊统筹组建临时团队。“所有MDT申请须在质管部门备案，由质控专家前置评估诊疗价值与适配性，从源头把控准入精准度，后续将探索智能化分级模式。”辽宁省肿瘤医院则以绩效为抓手倒逼全员规范参与。“患者全程免费享受MDT服务，但参与会诊的医护人员享有专项绩效激励，但医院有严格管理，对无完整记录、未规范参与、未跟进方案落地者不予发放绩效。”李鹏飞坦言。病理临床前置协同，从源头保障精准。郭凌川提出病理学科转型的核心理念：走出科室、走向临床、融入临床。病理报告需从单一分型诊断升级为全维度风险评估。在复发转移阶段，病理需动态追踪肿瘤演化，避免沿用初始诊断导致治疗失效。“MDT只是病理临床协同的起点，病理医生需主动对接临床，当诊断结果与临床预判存在偏差时主动联动复盘、溯源校正，而非在诊疗失误后被动整改。”他强调。信息化与医联体双轮驱动，补齐全流程管理短板。仁济医院构建“信息化+医联体”双随访机制：依托病种数据库打通院内及四家托管医联体医院信息端口，智能短信批量推送加人工复核确认，定期跟进患者复诊；针对晚期终末期患者，依托医联体平台由派驻肿瘤科主任驻点管理，将长期随访、慢病管理下沉至基层医院；同时联动体检中心，对阳性人群自动标签预警，实现肿瘤早筛闭环。全周期评价体系，规避盲目投入风险。针对新技术、新设备、新药引进，张剑权介绍了海口市人民医院学术委员会加药品耗材设备评价委员会的双重审核机制：前置准入从软硬件配套、学科能力、区域病种结构、运营回报率等多维度数据分析，完全以客观数据决定是否引进；后置复盘核查使用合理性、临床获益、患者渗透率等指标，未达预期者坚决淘汰。他特别强调，大型医疗设备引进必须极度谨慎，一旦盲目上马，整改退出难度极大，会给医院运营带来长期负担。北京朝阳医院同样建立科学化准入评价体系，2025年全新成立质效部，整合质控、绩效、病案管理职能，由医务、质效多部门联合开展运营数据分析、临床需求研判、效率效益评估，杜绝盲目引进。立体化临床路径，探索精准诊疗标准化。王婷介绍，朝阳医院以循证医学为核心，搭建院前-院中-院后一体化、融合医保药品耗材质控规则的立体化全流程临床路径体系。针对精准医疗，遴选技术成熟、适配度高的重点病种率先搭建专项路径，将基因测序、精准检测、创新靶向药物应用纳入路径管理。“现阶段，我们以引导、优化、积累数据为核心原则，不以控费、限技术为目的，通过持续积累真实世界临床数据开展卫生经济学评价，逐步形成兼顾临床疗效、患者获益与运营效益的标准化体系。”许定河在研讨总结中称，精准诊疗绝非单一的临床技术升级，而是一场触及学科边界、利益格局、绩效体系与运营逻辑的系统性变革。“不能仅凭临床热情，还需要通过绩效杠杆去引导、去激励，让精准诊疗真正成为医院的运营增量而非成本负担。”
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