一、县域医共体

宜充分整合紧密型县域医共体医疗卫生资源，成立以全科医生、专科医生相结合的家庭医生签约服务团队为核心，以慢病多学科专家团队、慢病诊疗专科团队为基础，专科联盟团队为支撑，远程医疗服务团队为协作的 5 个健康服务团队。结合单病种群体管理，三级医院首席临床医生制定和完善单病种群体管理指南。

由基层医疗机构的家庭医生负责具体落实，在纵向上由各级临床医生一个病一个病的“管”，在横向上由家庭医生一个人一个人的“管”、一个环节一个环节的“管”。

二、医联体

对于医联体牵头医院可以构建一体化门诊，针对“三高六病”建立多学科专家团队，以医联体牵头单位或成员单位联合区域内其他基层医疗卫生机构，建立区域专科联盟团队，辐射基层社区患者。畅通双向转诊绿色通道，基层医疗卫生机构进行“三高六病”患者的日常管理，将复杂性、难治性“三高六病”患者上转至医联体牵头医院或成员单位，治愈或控制稳定后转诊至基层医疗卫生机构进行康复及后续健康管理。

三、家庭医生签约服务团队

由市、县、乡、村四级医疗健康服务人员组建，全科、专科结合的家庭医生服务团队。

各县（市、区）家庭医生服务团队宜在原服务团队（由全科医生、护士、公卫医生等组成）基础上加入牵头医院、中医院、妇幼保健院、疾控中心专业人员和村级公共卫生委员会人员。市级城市健康服务集团根据功能定位加入相应签约服务团队为帮扶团队提供技术支撑。

四、慢病多学科专家团队

按慢病专业类别，宜由市、县各医联体（医共体）牵头医院及成员单位的医疗、公卫、护理、药学、医技等各学科专家组成多学科专家团队。

根据患者实际情况，确定组建慢病多学科专家团队的专科类别及数量。各专科专家团队由代表区域较高水平的专家任组长，成员主要来自县域医共体牵头医院及成员单位，市级医院专家作为协助。对超出县域诊疗能力的疑难杂症、拟转往县域外就诊患者进行会诊。

五、慢病诊疗专科团队

以“三高六病”为切入点，根据医联体（医共体）牵头医院及成员单位的功能定位，从居民健康角度出发，医联体（医共体）内分别成立覆盖重点慢性疾病的慢病诊疗专科，实行

专科错位发展。一般同类专科宜由 1 个专科和若干个亚专科组成。

六、专科联盟团队

由医联体（医共体）牵头单位搭建“三高六病”等慢病诊疗专科联盟。团队成员宜包括心内科、内分泌科等专科医生。

七、远程医疗服务团队

医联体（医共体）牵头医院建立远程医疗协作网，实现医联体（医共体）内远程医疗服务，并与城市三级医院构建高端远程医疗服务团队，构建国家-省-地市-县-乡-村六级远程医疗服务网络。