并非单一环节的缺失，而是源于传统的、碎片化的急性医疗诊疗体系，与慢病所需的连续性、整合性健康管理服务之间，存在深层次的“结构性错配”。

以下三大层面说明：

一、 服务体系：“重治疗、轻预防”的路径依赖与基层“接不住”

长期以来我国医疗资源与激励导向高度集中于大型公立医院的疾病“治疗”环节。这种路径依赖导致“预防-筛查-诊断-治疗-康复-长期管理”的链条在“治疗”之后出现断裂。

依据与表现：

★医保支付体系主要按项目付费，对住院和手术等治疗行为激励性强，而对健康教育、风险评估、长期随访等管理服务补偿不足或缺失。这导致医疗机构缺乏动力将资源投向“不赚钱”的慢病管理。

★被寄予厚望的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院），普遍存在人力资源不足、药品目录有限、居民信任度低等问题，无法有效承担慢病患者“主战场”的职责，形成了“上级医院人满为患，基层机构门可罗雀”的局面。

慢病患者管理在出院后即陷入“真空”或“断点”状态。

二、 资源配置：信息孤岛与专业人才缺口并存

慢病管理的连续性高度依赖于信息的连续性和人才的专业性，而这两者在前期均是短板。

依据与表现：

★首先医疗机构间的“信息孤岛”现象严重。

医院HIS系统、公卫系统、基层档案系统互不联通，患者的诊疗数据、随访记录、生活方式信息无法共享。

慢病管理师如同“盲人摸象”，难以获取全面、连续的患者画像，管理效率低下。

★其次专业人才队伍严重不足，慢病管理需要复合型人才，既要懂医学，又要掌握行为心理学、营养学、沟通技巧和数据分析能力。

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而医学院校的传统教育体系并未系统培养此类人才，导致市场上专业的慢病管理师数量稀缺，且其职业发展路径、薪酬体系和社会认同度均不明确，难以吸引和留住优秀人才。

三、 参与动力：患者被动就医与“知行分离”

慢病管理成功的关键在于患者的主动参与和自我管理，但前期体系恰恰在激发患者动力方面最为薄弱。

依据与表现：

★受传统医疗模式影响，患者习惯于“医生主导，被动接受”的诊疗模式，对自身成为健康“第一责任人”的角色认知不足。

加上健康素养水平不均，普遍存在“知行分离”现象——即了解健康知识，但难以转化为长期稳定的健康行为（如遵医嘱服药、坚持运动、控制饮食）。

★《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》多次指出，居民吸烟、过量饮酒、身体活动不足等不健康生活方式仍普遍存在。

前期管理缺乏有效的、个性化的行为干预工具和持续激励手段，无法破解“知行分离”的困局，导致管理依从性低，效果难以维系。

总之：我国慢病管理前期的核心难点，是一个由支付导向、服务体系、信息科技、专业人才和患者行为共同构成的“系统性问题”。

它表现为从急性医疗到慢性健康管理的“范式转变”过程中的全方位不适应。破解这些难点，非一日之功，需要的是系统性的改革与重构，而非零敲碎打的修补。

说一千道一万，不如和我们一起执行落地，发挥所长，慢病管理也是需要不断更新迭代的“工程”，我们已在路上前行中。

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