一、凝聚全面领导共识，把强化高位推进作为“定盘星”

以人民健康为中心，三维驱动增进民生福祉。

一是成立领导小组，强化组织领导。无极县委、县政府将慢病防控工作列为年度民生实事之一，县卫健局成立慢病管理中心领导小组，医共体党委书记任组长，县医院、中医院、各乡镇卫生院主要负责人、慢病医学专家为成员，从宏观层面统筹规划、协调各方资源，推动多部门切实履行职责，形成工作合力。

慢病管理中心实景

二是建立体制机制，形成科学管理模式。慢病管理中心以县域医共体各成员单位为主体，下设县医院、乡镇卫生院、村卫生室三级管理机构，通过分区、分类、分级、分标、分诊、分治和综合管理的“六分一合”精细化管理模式，对高血压和糖尿病人群进行科学系统的管理和治疗，将慢病防治工作做实做细。

三是健全绩效考核办法，提升工作效能。出台《无极县紧密型县域医共体慢病管理公卫人员绩效分配方案》，明确考核办法、绩效分配办法、奖励处罚细则等，开展患者满意度调查，建立数据统计收集、分析机制，将考核结果与经费补助相挂钩，既能提高工作效率和服务质量，又充分保障责任人员利益，确保慢病诊治和保障工作落实落地。

二、聚焦基本公卫强化，把筑牢健康防线作为“压舱石”

以医防融合为导向，三级合力助推服务连续。

一是早期干预在村。村医根据测量结果建立慢病患者健康档案，分级分类分标患者，对不同人群实施不同频率、方式的随访，绿标人群每月电话随访一次，黄标人群每半月电话随访一次，红标人群每半月见面服务一次。充分利用公卫人员全参与的分片、分区网格化管理，多形式、多维度开展全民覆盖的健康教育。开设“健康小讲堂”,制作内容丰富多彩的宣传视频，科普慢病危险因素和预防方法，鼓励居民利用太极拳、八段锦等方式进行锻炼，达到“治未病”效果。截止目前，举办健康讲座371场、线下线上宣传活动80余次、发放宣传手册6000余份，受益人群超50万人次，有效提升村民慢性病防控意识。同时强化业务培训，目前已集中培训20余次，培训超2000人次，确保每个村卫生室都能有效分级分类管理慢病患者。

村医为患者测量血压

村医电话随访

二是中期调理在乡镇。村医将黄标人群和有意愿就诊的红标人群转诊至乡镇卫生院后，由卫生院医生提供调理方案，开具中西药配方、讲解穴位按摩方法、进行针对性理疗、推荐祛湿减肥茶包等，既治疗已有疾病，又鼓励居民养成良好生活方式。此外，由县级医院专家定期对乡镇卫生院责任医生提供业务指导和教学，以点带面稳步提升乡镇卫生院整体慢病调理水平。目前无极县11个乡镇卫生院全部具备慢病调理能力。

乡镇卫生院为慢病患者提供治疗

三是后期治疗在县。无极县医院、中医院负责红标患者和有意愿就诊的黄标患者的诊疗，同时根据乡镇卫生院及村卫生室上传结果，动态调整风险评估等级和管理方案，将转归良好且仍需门诊或住院患者，转至基层医疗机构继续治疗，为上转患者提供个性化指导意见及推荐就诊医疗机构,并做好长期处方管理，以电话、微信或上门随访的方式，跟踪治疗进程并定期随访，为患者提供持续的健康关怀。

县级医院为住院慢病患者提供诊疗服务

三、智挥信息技术利刃，把慧泽民生福祉作为“主战场”

以信息联动为抓手，三点延伸搭建智慧网络。

一是搭建慢病管理系统。该系统包含患者信息管理、健康档案建立与更新、风险评估、随访计划制定与执行、数据共享等功能模块。患者使用统一配发的4G芯片设备测量血压、血糖后，会实时上传至系统电脑PC端和手机APP端，避免了人工录入时出现数据不及时、误输等情况。村医用手机可随时随地快速评估患者状况，精准分辨“绿、黄、红”三类人群。目前全县389名村医全部下载并注册手机APP，操作次数超过60万次。

慢病管理系统大屏

二是设置智能报警机制。设备采集数据过程中，如遇未绑定患者或未及时干预的异常数据，县乡两级慢病管理中心会同时接到报警提醒。根据报警提示的设备编码、测量时间等锁定区域，首先由乡级慢病管理中心联系涉及的村医或公卫人员，若十分钟内仍未解决，由县级慢病管理中心介入督促管理。通过系统双报警机制和县、乡两级慢病中心双监管，各乡镇建档总人数半年提升至208584人，平均每月增长两万余人，做到了从源头上不遗漏一人，应统尽统、应管尽管。

三是畅通管理随访平台。随访平台以微信服务号功能模块形式创建专业平台，为广大慢病患者和关注健康的人群打造一个便捷、专业、互动性强的线上交流空间。目前已运行7月余，服务20万余人次。居民测量血压、血糖后关注“无极县医院服务号”领取电子健康档案，录入个人及家庭信息可实现家庭账号关联，在服务号上了解慢性病基本知识、用药指导等，方便医生对患者进行定期跟踪随访，及时调整治疗方案。服务号可与家用设备绑定，同步至慢病管理系统，居民足不出户可享受县级专家推送的健康指导意见，有效提高居民慢病防治意识，真正实现由“被动治疗”到“主动管理”的转变。

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