近日，国家医保局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《五年行动计划》），明确未来五年医保基金监管的核心目标与实施路径，提出到2030年基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。 我国医保制度历经多年发展，已基本实现全民参保，覆盖超13亿人口，医保基金规模持续增长，在缓解群众看病就医压力、推动医药卫生体制改革中发挥关键作用。但随着医疗市场主体日益多元、资金流转链条不断延伸，医保基金使用中的跑冒滴漏、欺诈骗保等问题仍时有发生，且骗保手段呈现隐蔽化、专业化特征，给基金安全带来严峻挑战。 党中央、国务院始终高度重视医保基金监管工作，近年来密集出台一系列政策筑牢监管防线。从2020年推进医保基金监管制度体系改革，到2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，再到2023年强化常态化监管，我国医保基金监管逐步走向“严紧实”。此次《五年行动计划》的出台，既是对前期监管经验的总结深化，也是立足“十五五”时期医疗市场发展需求的战略部署，标志着我国医保基金监管从集中整治向系统治理、从被动查处向主动防控的根本性转变。 当前，全国医疗市场规模持续扩大，定点医药机构数量众多，涵盖公立与民营、综合与专科、大型医院与基层诊所等各类主体，医保基金收支规模稳步增长，基金使用场景愈发复杂。一方面，医保参保群众对医疗服务的需求不断提升，诊疗项目、药品耗材种类日益丰富，基金支付范围持续拓宽，客观上增加了监管难度。另一方面，部分医药机构受利益驱动，存在过度诊疗、虚记费用、串换药品等违规行为，不仅造成基金流失，也扰乱了公平有序的医疗市场秩序。 与此同时，随着医保支付方式改革深化、药品耗材集中带量采购常态化推进，医疗行业正加速向规范化、精细化转型，行业对公平竞争环境的诉求日益强烈。医保基金作为医疗市场的核心资金来源之一，其使用规范与否直接影响行业发展生态。此次国家层面出台五年监管规划，既是防范基金风险、守护群众权益的必然要求，也是净化医疗市场环境、推动行业高质量发展的重要举措，契合全国医疗市场健康可持续发展的核心诉求。 2030年构建全维度监管新格局 《五年行动计划》明确，始终把维护医保基金安全作为首要任务，持续强化监管、坚决守住底线，到2030年基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策的全方位、多层次、立体化医保基金监管体系。这一目标涵盖监管能力、体制机制、主体责任、市场环境等多个维度，核心是实现“震慑巩固、智能升级、机制完备、行为规范、环境净化”，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。 一是重拳治标，保持打击欺诈骗保高压态势，通过飞行检查常态化、全覆盖，强化震慑效应，让违规者不敢骗。二是技术赋能，加快智能监管系统建设，运用大数据、人工智能等技术织密监管网络，实现事前预警、事中监控、事后追溯，让相关主体“不能骗”。三是源头治本，健全信用管理、行业自律等长效机制，引导医药机构、参保人员主动合规，营造“不想骗”的行业氛围。通过国家、省、市三级联动，实现对所有统筹地区、各类医药机构、各险种基金使用的全链条监管，不留死角、不留盲区。 此次五年行动计划的落地，将对全国医疗市场产生深远影响，推动行业进入强监管、重合规、促提质的新阶段。对于各类定点医药机构而言，监管常态化、全覆盖将成为常态，以往靠违规操作获利的空间将被彻底挤压，合规经营不再是“选择题”，而是“必修课”。医疗机构需进一步规范诊疗行为、优化内部管理，从过度追求规模扩张转向提升医疗服务质量、控制不合理费用，民营机构更需摒弃侥幸心理，与公立机构执行统一监管标准，实现公平竞争。 对于医保经办机构和参保群众而言，立体化监管体系的构建将有效减少基金流失，保障基金可持续运行，进而稳定医保待遇水平，让群众享受到更优质、更规范的医疗服务，切实增强就医获得感与安全感。从全国医疗行业长远发展来看，严格的基金监管并非束缚，而是护航，通过净化行业环境、淘汰违规主体，倒逼行业转型升级，推动医疗市场向规范化、高质量方向健康发展。
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