近年来，公立医院发展面临着内外环境的不断变化，承受着巨大的运营压力。在高质量发展的新时代背景下，医院需要转变发展方式、运行模式和资源配置，更加注重人才技术要素，通过精细化管理实现提质增效。绩效管理是医院管理领域持续多年的热点话题。整体上看，现有研究大多聚焦于绩效考核和绩效评价环节，对绩效管理计划、实施、考核与反馈等环节的系统研究较为缺乏。本研究以某大型综合医院为例，分析医院绩效管理现状及存在的问题，探讨未来绩效管理改进的目标、原则与思路，以期引导医院进一步提升绩效管理水平，实现高质量发展。
01
研究方法
Research Method
本研究采取问卷调查与访谈相结合的方式，收集案例医院职工对医院发展和绩效管理的意见和建议。问卷调查面向医院全体员工，回收有效问卷909份（见表1）。问卷共有33个问题，偏重于对现状与问题的阐述，以便形成下一步绩效管理的优化方向。采取分层随机抽样的方法，遴选出27名职工进行一对一访谈（见表2）。访谈提纲共有12个问题，均为开放性问题，是基于问卷调研结果进行的针对性补充，侧重于原因分析和建议征询。
02
案例医院绩效管理现状
Status of Case Hospitals
案例医院是一家大型三甲综合医院，自2011年7月起全面实施新版《医院财务制度》和《医院会计制度》，并制定了新的绩效分配方案。2013年，医院完成了绩效考核改革，形成了以预算为导向、岗位绩效为杠杆的综合考评与分配体系。2018年，医院再次升级绩效管理模式（以下简称“2018版”），以集团化和网络化为管理框架，医院总体目标和发展战略为指导方针，创新绩效考核机制，优化收入分配规则，将绩效考核分为有手术床位、无手术床位、其他及部分门诊、医技科室4个单元，按照岗位性质将全院员工分为医师（分内科与外科）、护理、医技、管理等9个职系，根据3类不同标准进行岗位系数核定，基于核定后的岗位系数，核算与发放岗位绩效奖金。通过2018版的绩效管理升级，医院逐步构建起“医院集团－各院区及托管医联体－学科（亚专科）－诊疗组－科主任、医师个人”五级一体化的绩效考核管理体系，将国家政策要求和人民群众需求目标有机结合，层层分解，逐级落实，形成开放式、成长型的绩效考核管理模式。
调研发现，案例医院职工在整体上对医院绩效管理已有较好的认知基础，认为绩效管理的各环节均有相应的探索、尝试和实际举措，绩效考核结果没有停留在考评上，而是成为薪酬分配的必要输入，医院绩效管理在推动医院发展、激发职工积极性方面取得了一定成效。但同时，仍有部分职工对绩效管理存在疑虑和不满，特别是激励效果、公平合理性和收入满意度等方面。例如，近1/5的职工认为绩效管理没有起到激励他们提高医疗服务质量和效率、主动承担工作和责任的作用；在部分职系中约有30%的职工认为绩效管理体系不够公平合理；仍有30%的职工对近3年的收入不满意。
结合问卷调查与访谈结果，从绩效计划、绩效考核、绩效沟通与反馈，以及考核结果应用四个环节，分别对医院绩效管理存在的问题进行梳理，并探讨可能的原因。
2.1
绩效计划环节
医院绩效计划方案的设计与制定过程通常包括分解战略目标、界定关键成功要素、搭建绩效指标体系和确定指标权重等步骤。目前，案例医院的职工对战略目标和绩效管理制度的了解程度较高，也较为清楚医院、科室的绩效考核指标体系，但调研结果显示，1/3左右的医技科室医技师和临床外科医师对绩效管理方案表示不满意（见图1）。另外，各绩效单元对绩效考核维度的重要性评价与现行的权重排序并不一致，例如各绩效单元对“服务能力与水平”的重要性评价仅次于“医疗质量与安全”，但在现行绩效考核指标体系中，这一维度的权重排序相对靠后。这意味着某些重要的绩效考核维度可能没有得到应有的权重，影响绩效计划的科学性和公正性。
医保支付方式改革、“国考”等对医院运营管理提出了更高的要求，而绩效计划作为管理工具，需要适应新的环境变化，在实施过程中难免存在不足之处。同时，政策要求难以科学转化为对个人行为的引导。以近年来国家重点强调的“医疗服务收入占医疗收入比例”的考核为例，该项指标旨在合理体现医务人员技术劳务价值，从本质上既是为了控制药品和耗材的不合理使用，也是为薪酬制度改革创造空间；而在实际中，虽然该项指标在院级和科室层面呈逐年改善的趋势，但医护人员并未真正感受到政策利好的反馈。
2.2
绩效考核环节
在绩效考核中，医院对行为活动的效能进行科学测量和评定，其关键动作是“比较”，而“比较”的前提是考核指标的选取和考核标准的确定。调研发现，虽然目前医院月度、季度和年度绩效考核的逻辑一致，但能否充分体现个人岗位职责和劳务价值，仍存异议。近50%的职工对绩效考核是否体现个人价值表示不确定或否认，这一情况特别在医技科室医技师、临床内科医师和临床外科医师中较为严重（见图2）。另外，部分职工认为绩效体系缺乏科学的评估和反馈机制，虽然在确定指标体系前征询意见比较到位，但指标体系确定之后有待进一步加强评估方法和效果反馈机制的建设。
绩效考核的指标体系和权重分配往往是根据医院的战略目标和绩效管理要求制定的，但在实际中，由于岗位职责和职工工作特点的差异，绩效考核指标体系和权重分配存在不够精准的情况，无法准确反映个人的工作量和工作难度，使部分职工认为绩效考核结果不能客观衡量劳务价值。同时，缺乏闭环的评估和反馈机制，职工难以及时了解自己的绩效表现，进而影响了工作积极性。
2.3
绩效沟通与反馈环节
绩效沟通与反馈贯穿绩效管理全过程，需要管理者与职工就绩效目标、衡量标准、绩效结果应用等进行持续不断的沟通交流。在实践中，绩效沟通和反馈往往只停留在绩效方案的编制和征求意见阶段，后期职工对绩效的反馈较难得到系统性整理。调查显示，案例医院近30%的职工不知道医院提供了绩效申诉的途径（见图3），29人不清楚除绩效结果申诉外医院还提供了哪些沟通与反馈的渠道。其次，绩效辅导分析工作有所缺失。5.50%的职工最近一年内就绩效考核结果提出过申诉，其中1.76%对处理结果不满意。
可见，虽然医院建立了绩效沟通和反馈的渠道，如调查问卷、邮件、OA反馈、座谈会等，并进行了相应的沟通和反馈工作，但宣传方面存在一定的问题，随着时间的推移，这一机制的知晓率和反馈率逐渐降低。对此，管理者需要认识到绩效沟通与反馈的重要性，增强宣贯并提供更为明确与开放的绩效沟通渠道。同时，职工也要勇于发现和直面问题，并通过反馈环节提出有价值的建议，使管理举措更具针对性和可操作性。
2.4
考核结果应用环节
首先，职工对绩效薪酬与固定薪资的认识不足。根据2022年7月《关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知》（国卫办医发〔2022〕9号），在医院绩效考核中提出对“固定薪酬占比”的评价。调研结果显示，除了后勤保障和学科主任两个职系，其他职工更多选择了50%、40%甚至30%的固定工资比重。其次，职工对科室二级分配的满意度不高。调查发现，20.24%的职工明确表示不满意科室二级分配结果，主要集中在影像类医技科室、医技科室医技师和临床内科医师等。
从外部因素看，一方面是医改政策的影响，医务人员薪酬不再与药品、检查等业务收入挂钩，另一方面是严格控制过度诊疗，实行医疗机构检查检验结果互认等。从内部因素看，科室二次分配结合了检查人次、治疗人次等激励指标及考核指标，目前难以清晰判断不满意的背后原因是否确实可以通过分配指标的设置和权重调整来解决。因此，未来还需结合信息化工具进一步分析和调优。此外，认为绩效考核结果影响个人薪酬与评优晋级的比例较低，表明现有的绩效考核结果应用场景有待丰富和完善。
03
思考与建议
Thoughts and Suggestions
3.1 医院绩效管理改进目标与原则
在新的历史时期，医院需要转变发展方式，不再简单追求规模扩张，而应积极探索立体发展方式，充分考虑多组织协同，平衡资源、规模、专科、科研、质量等多维因素的发展逻辑，并运用网状思维进行思考。当前，医院绩效管理需要改进的原因主要来自三个方面。首先，外部政策环境对医院的影响日益显著，对医院高质量发展提出了具体要求和监测指标。其次，医院近年来的快速发展，需要采用更为科学的管理模式和更为高效的管理手段，来满足不断更新的管理要求。最后，职工的诉求与满意度也是管理者需要考虑的。因此，医院绩效管理改进的目标是，通过完善医院考核评价与激励机制，更加合理体现各岗位人员的劳务价值，更加调动职工积极性，提升患者满意度，建立现代医院管理制度，助力实现医院战略目标。
医院绩效管理改进是一项复杂、全面、渐进式工程，需要遵循以下原则。一是以人为本、目标导向原则，持续优化绩效考核指标体系，结合收入分配杠杆作用，激发全体员工的积极性和创造性。二是统筹兼顾、动态调整原则，充分落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）相关要求，统筹考虑公立医院和公共卫生机构、基层医疗卫生机构的收入分配关系，在确保医疗机构良性运行、基本医保支出可承受、群众整体负担不增加、医疗服务水平不断提高的基础上，动态调整公立医院薪酬水平，优化公立医院薪酬结构，与国民经济发展相协调、与社会进步相适应。三是公平合理、按劳分配原则，以知识价值为导向，将劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配，突出工作量、服务质量、医德医风等关键要素，体现多劳多得、优绩优酬。
3.2 医院绩效管理改进思路
医院绩效管理改进的整体思路是，从全局性的视角，对照多元支付方式改革对医院提出的新要求，找准医院绩效管理亟需解决的问题，并追溯及定位到绩效管理各环节中，如果涉及两个及以上其他环节，则统筹思考、协同解决。
（1）加强协同性，充分理解国家政策导向与具体要求。近年来，国家出台了医院财务管理、运营管理、内部控制等一系列政策措施，已形成政策合力。《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出推动医院质量变革、效率变革等六大路径，并于2022年7月发布了相应的指标体系。多元支付方式改革使医院运营模式发生了巨大变化，既引导医生规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，也引导患者合理就医，促进医院尽可能收治该收治的患者。在多元支付方式改革的助推下，医院财务管理体系、运营管理体系、绩效薪酬体系等发生了一系列规范和调整，这也是对深化医改要求在医院业务逻辑上的响应。真正的管理效果显现不能仅靠职能部门的精细化管理，而要通过一系列的指导、要求和流程优化，提升全院的管理意识，影响临床科室的行为，从本质上调动、提升职工的积极性，促进医疗服务的创新发展。
（2）着眼合理性，重点关注医院战略目标与规划达成。医院绩效管理是一个以人为核心的系统工程，科学、系统、规范的管理基础是根基和前提。医院战略规划是在充分兼顾社会效益和经济效益的前提下，基于医院不同发展时期的现状确定的，是对医院的准确定位和发展要求，因此，医院绩效管理改进方案应始于医院战略规划，借助绩效考核机制和奖金分配两个工具，着眼于促进学科发展，落脚于为患者提供更优质的医疗服务。医院绩效考核以治疗组为单元，奖金核算与分配以亚专科为单元，通过与绩效考核结果相关联的合理分配机制，引导、鼓励学科建设，提高医疗服务水平；同时，各学科可对本学科下属亚专科的奖金发放进行确认并进行二次统筹分配，从而更好地激励、提升学科凝聚力与工作动力。
（3）体现科学性，人力资源与运营部门通力协作。医院绩效管理改进方案提出后，需在人力资源、财务与运营管理等部门的有效合作下，继续对其系统性、科学性进行更深入的评估。人力资源部门主要负责医院人力资源规划及日常管理，着眼战略规划，完成全院高端人才、学术带头人及各类工作人员的引进、遴选、培养和考核工作。财务与运营管理部门基于人才洞见，助力人力资源部提高组织绩效，做好辅助、参谋工作，包括人力资源盘点、人力供需平衡分析、人力资源效率分析及医生画像等。
04
结 论
Conclusion
本次调研发现，虽然案例医院的绩效管理在理论建设和实操设计方面已经走在了全国优秀队列，但仍存在需要持续改进的问题，如绩效计划环节的系统性建设不充分、绩效考核环节对个人岗位职责和劳务价值的体现不足、绩效沟通与反馈环节的辅导分析工作有所缺失、考核结果应用环节职工对绩效薪酬比重期待较高等。对此，医院应根据内外环境的变化，明确绩效管理改进的目标、原则和改进思路，提升医院绩效管理水平，推动医院高质量发展。
全文刊登在《卫生经济研究》2024年第1期。
