在我国医疗保障体系不断完善和发展的进程中，医保支付改革成为了推动医疗服务高质量发展、优化医疗资源配置的关键举措。
一、引言
当前全国住院率出现大幅度增长的现象，引发了广泛关注。这一现象不仅关系到医保基金的合理使用，也与分级诊疗制度的有效实施以及广大人民群众的就医体验和健康权益息息相关。深入分析住院率增长背后的原因，探讨医保支付改革中存在的问题，对于完善医疗保障体系、实现分级诊疗目标具有重要的现实意义。
二、全国住院率大幅度增长的现状
(一)住院人次与费用变化 根据国家医保局官方公布的数据，全国住院人次较上年度显著增加。其中，职工医保享受住院人次达到 8652.23 万人次，增长了 8.52%;居民医保享受住院人次为 20530.03 万人次，增长 3.05%。同时，次均住院费用方面，职工为 11169.11 元，同比降低 25.52%;居民为 7295 元，同比降低 24.85%。
(二)不同级别医院住院率差异 值得注意的是，三级医院的住院率增长尤为突出，较上年增长 9.8%，远超二级医院和一级医院。三级对一级职工医保次均费用差达到 12350 元，三级医院的虹吸效应持续放大。三级医院增速远超整体住院需求增长近 2 倍，这表明其正在大规模抢占基层病源，与 DRG “引导分级诊疗” 的改革目标背道而驰。
(三)住院率虚高与医保基金浪费 由于三级医院床位周转加快，释放更多床位空间，其利用虹吸效应收治轻症患者，抢夺二级、一级医院的资源。二级医院也下沉抢夺一级医院的资源，从而造成一级医院收治低标病源方能生存。这种情况导致住院率持续增长，属于典型的住院率虚高和浪费医保基金。
三、医保支付改革的目标及分级诊疗的核心目标
(一)医保支付改革目标 医保支付改革的目标分为三个层次。在医保基金运行方面，要保持医保基金运行平衡且使用效率提升，确保医保基金不超支，使用更加高效。对于医疗机构而言，要使其获得更多医保结余，改善内部收入结构，规范诊疗行为，合理补偿医疗支出，充分发展医疗技术。对于患者来说，要减轻就医经济负担，使住院自付费用稳中有降，享受高质量的医疗服务和更加便捷的结算方式。
(二)分级诊疗的核心目标 分级诊疗的本质是推动医疗资源 “下沉基层”、患者 “有序就医”，最终实现 “小病在基层、大病到医院、康复回基层” 的分级诊疗格局，缓解 “看病难、看病贵” 问题。不同地区会根据经济发展水平、医疗资源分布等实际情况，对具体指标数值和推进节奏进行调整。
四、DRG/DIP 权重测算的基本原理
(一)测算逻辑 DRG(疾病诊断相关分组)与 DIP(按病种分值付费)均以 “病例费用数据” 为核心，通过整合各级医疗机构的住院费用信息，采用加权平均法测算病组权重。其逻辑在于将同一病组内不同级别医院的实际费用数据纳入统一计算框架，使权重自然反映各级医院的资源消耗差异与收费标准。
(二)糖尿病病种测算示例 以糖尿病病种测算为例，在糖尿病不伴并发症合并症的测算中，某地区该病种平均费用为 2241.93 元，该地区全体病例的平均费用为 7000 元，那么该病种的权重为 0.3203。若糖尿病不伴并发症合并症一级医院的病源全部在二级、三级医院住院，按病源平均化原则，该病种的权重为 0.3894，病种权重增加 0.0691，这意味着医保资金和人民群众个人负担将至少多支出 749.99 万元。
对于糖尿病伴严重并发症、合并症，该地区平均费用为 3644.44 元，全体病例平均费用为 7000 元，该病种权重为 0.5206。若加强一、二级医院救治能力，将三级医院 80% 的病源下转至一、二级医院，按病源平均化原则，病种权重将降至 0.4667，病种权重减少 0.0539，该地区至少可减少医保资金和人民群众负担 169.78 万元。从这两组数据对比可以看出，权重计算整合了各级医疗机构费用数据，遵循 “以病组实际消耗为基础” 的科学定价逻辑。
五、DRG/DIP 权重测算的科学性与按级别付费的矛盾
(一)按级别付费的现状 目前全国各统筹地区医保部门基本都在执行医院级别付费，如三级医院 1.18、二级医院 1、一级医院 0.8 的级别系数。这种做法人为干扰了科学测算结果，违背了 “以病组价值为核心” 的支付逻辑。
(二)对分级诊疗和医院运营的影响 按级别付费导致三级医院将抢占更多的轻症资源，造成三级医院疑难重症服务能力下降，违背了三级医院 “保大病” 的初心，与医保支付制度改革和分级诊疗核心目标不符。同时，这也解释了为什么三级医院住院人次增长率超过整体增长两倍。
在糖尿病两类病组的例子中，实行统一支付标准支付或按级别系数支付，各级医院营收情况差异明显。实行级别系数支付破坏了 DRG 权重测算的基础，各级医院都会面临亏损，其中一级医院亏损率达到 9.29%，而三级医疗机构亏损率从统一汇率的 15.91% 降至 1.84%。三级医疗机构可通过优化临床路径、高定价的医疗服务项目、规模效应的药品耗材价格谈判等形式扭亏为盈，据不完全统计，2024 年三级医院轻症住院占比达到 38.7%，属于利用支付溢价抢夺轻症。
一级医院由于医疗救治能力和医疗服务性收费偏低等问题，缺乏其他手段弥补亏损，只能多收治轻症患者来弥补，这也是实行 DRG/DIP 后全国住院率持续增高的原因之一。若实行统一支付标准支付，三级医院收治亏损率将达 15.91%，不敢收治轻症病源，一级医院将迎来盈利且病源充足，分级诊疗可有效执行，一级医院也将向提高救治能力转变。而实行级别系数支付，在不调整权重前，一级医院收治常见病、多发病面临亏损，权重谈判时权重无法调整，医保部门难以引导医疗机构将权重向疑难重症转移。
六、执行级别系数支付加剧的三大矛盾
(一)费用差距持续扩大 三级与一级医院职工医保次均费用差达 12350 元(19200 - 6850)，而 DRG 权重测算已包含此成本差异。但级别系数支付二次放大了这种差距，三级支付额 = 权重 × 费率 ×1.18，形成 “虚高补贴”;一级支付额 = 权重 × 费率 ×0.8，“压制生存空间”。
(二)基层控费反遭惩罚 一级医院次均费用在级别系数支付下，支付额被压缩至实际成本的 80 - 85%，收治越多，亏损越多。为维持运营，一级医院被迫通过 “放宽入院指征” 来增加患者数量，这不仅影响了医疗服务质量，也进一步加剧了住院率的虚高。
(三)三级医院虹吸效应量化验证 三级医院在级别系数支付下，具有强烈的收治轻症患者动力，这违背了三级医院 “保大病” 的初心。三级医院将大量资源用于收治轻症患者，导致真正需要高级医疗资源的疑难重症患者可能无法及时得到有效的治疗，造成医疗资源的不合理配置。
七、级别系数支付对现行医疗体系的负面影响
(一)基层生存危机 级别系数支付使一级医院在常见病种上严重亏损，挤压其生存空间，削弱基层医疗服务能力。基层医疗机构是医疗服务体系的基础，其服务能力的削弱将影响到广大基层群众的基本医疗需求，不利于分级诊疗制度的建立和完善。
(二)资源配置扭曲 加剧了三级医院的虹吸效应，导致病源无序流动。基层医疗机构为了生存收治入院指征不足的病人，进一步推高了全国住院率。这种无序的病源流动使得医疗资源无法按照分级诊疗的要求进行合理分配，造成了资源的浪费和低效使用。
(三)三级医院功能错位 级别系数支付使三级医院仍依赖常见病创收，降低了收治疑难重症的能力，偏离了其功能定位。三级医院作为医疗体系的核心力量，应主要承担疑难重症的诊治任务，但由于不合理的支付政策，导致其资源分散，无法充分发挥应有的作用。
(四)阻碍医保支付制度改革 级别系数支付阻止了医保支付制度改革向疑难重症的倾斜，未能更高效使用医保基金。医保基金的不合理使用不仅影响了医保制度的可持续性，也无法实现医保支付改革提高基金使用效率、保障患者权益的目标。
八、结论与建议
(一)结论 区域均费天然包含三级医院(高成本)和一级医院(低成本)的差异，而级别系数支付却二次叠加调整系数，造成双重扭曲，对一级医院 “人为压价”，对三级医院 “变相补贴”。这种不合理的支付方式严重影响了医疗体系的正常运行，阻碍了分级诊疗制度的实施和医保支付制度改革的推进。
(二)建议 为了解决上述问题，应取消级别系数支付，实行统一支付标准。这样可以促使三级医院谨慎收治轻症患者，将资源集中用于疑难重症的诊治，同时让一级医院在合理的支付政策下实现盈利，吸引更多病源，有效执行分级诊疗。一级医院也将从单纯追求患者数量向努力提高救治能力转变。
医保部门应加强引导，推动医疗机构将权重向疑难重症转移。通过合理调整支付政策和权重分配，激励医疗机构提高疑难重症的诊治水平，实现医保基金的高效使用和医疗资源的合理配置。此外，还应加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，保障广大人民群众的健康权益。通过多方面的努力，逐步建立起科学合理的医疗服务体系和医保支付制度，实现分级诊疗的目标，缓解 “看病难、看病贵” 问题。
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