在我国县域医疗卫生体系中，传统慢性病管理模式历经多年发展，呈现出“医院中心化、医防分离化、管理碎片化”的核心特征：县医院主导诊疗，乡镇卫生院兼顾基本医疗与公共卫生服务，村卫生室负责简单随访，三级机构间缺乏有效协同与统一标准;疾病预防与临床治疗服务割裂，健康信息分散，难以共享;基层因药品目录限制、专业能力不足，难以提供连续性服务;绩效考核偏重单一指标，加剧“重治疗、轻预防、弱管理”的问题，难以适配慢性病全周期管理需求。

庐江县作为安徽省合肥市下辖县，拥有2所三级综合医院和17所乡镇卫生院。为破解传统慢性病管理困境，2019年7月，庐江县人民医院医疗集团正式成立，牵头整合10所乡镇卫生院及148所村卫生室，服务覆盖人口近63万人。然而，医疗集团的成立并未从根本上解决县域慢性病管理的核心症结:三级医疗机构间协同断裂、分工模糊的问题仍存在，医防衔接断层的局面未被打破;基层药品与设备配备不足、村医专业能力薄弱的短板持续凸显，难以满足慢性病管理需求;县乡医疗机构间信息不互通，重复建档率高，严重浪费管理资源。此外，庐江县还面临着个性化管理困境:医防服务分离导致慢性病高危人群早期干预率低，未形成完整管理闭环;居民因基层服务能力不足形成县医院就诊偏好，叠加健康认知薄弱、服药依从性差等问题，进一步加大管理难度。上述问题表明，庐江县原有慢性病管理模式尚未形成“全周期、连续性、协同性”的一体化服务体系，亟需通过机制重构与资源整合，探索适配县域实际的三级协同慢性病管理模式。

庐江县人民医院医疗集团于2022年7月启动区域慢性病管理体系建设，提出“目标一分工一支撑一创新”四维联动的“县医院一乡镇卫生院一村卫生室”三级协同模式，通过2023年基础建设与2024年机制深化的分阶段实践，系统验证该模式在提升慢性病管理效果方面的可行性。

2.1基础建设阶段

2.1.1整合资源，明确分工

医疗集团确立了“提升慢性病管理质量和连续性”的核心目标，构建“书记和院长统筹、分管副院长协调、慢性病管理中心主任落实”的三级管理架构，同步建立“县医院慢性病管理中心一乡镇卫生院分站一村级管理点”协同联动机制。同时，明确了三级机构在慢性病全周期管理中的定位与协作关系，具体职责分工见表1。

2.1.2建设信息平台

搭建三级数据互联系统，县医院慢性病管理中心负责系统维护与数据分析，实时监测乡镇卫生院和村卫生室上传的筛查和随访数据，并通过系统向乡镇卫生院分站推送下转患者的治疗方案。乡镇卫生院分站通过系统接收县医院下转的患者信息与治疗方案，汇总村卫生室上传的随访数据，每周生成辖区慢性病管理报告后，反馈至县医院慢性病管理中心并同步至村卫生室。村医通过系统录入患者基础信息、随访记录，实时调阅县医院制订的治疗方案与乡镇卫生院提供的指导意见。

2.1.3保障药品统一供应

推行药品“五统一”管理，即统一目录、采购、配送、价格、结算，县医院负责制订县域慢性病药品统一目录，统一招标采购并存储于县级药库，根据乡镇卫生院和村卫生室需求调配;乡镇卫生院设立药品分库，接收县医院配送的药品后，根据各村卫生室用药计划，通过医药冷藏车向村级管理点配送;村卫生室根据处方为患者发放药品，并通过系统上报药品消耗情况。

2.1.4建立财务与绩效激励机制

为保障三级协同模式可持续运行，医疗集团构建了医保打包付费与绩效激励机制协同的模式。

医保层面，实施慢性病管理医保基金总额预付制度，将高血压、糖尿病等慢性病医保资金按人头打包预付至县医院慢性病管理中心，实行结余留用、合理分担，引导资源向预防和管理倾斜。

绩效激励层面，建立差异化、量化的三级考核体系，考核结果每季度公示，与个人绩效及评优评先直接挂钩。县医院实行季度考核，设置基础绩效(500~600分/月)加工作量积分制，对规范筛查建档、随访、下转患者分别计分，同时将质量控制指标纳入奖惩体系，对连续两季度排名后三位的科室取消评优资格。乡镇卫生院由县医院与乡镇卫生院共同承担绩效资金，设置管理员基础绩效(400分/月)，对高危人群建档、患者管理、健康促进活动等设置差异化计分标准，考核结果与评优挂钩。村卫生室实行任务完成率分层激励(100~200分/月)，对参与培训、规范随访、患者转诊等设置相应分值。

2.2 机制深化阶段

2.2.1优化服务模式

一方面，推行家庭医生“1+1+1+”模式，即由1名县医、1名乡医、1名村医及移动医疗巡诊车提供人户检查服务，强化基层医师与县医院专家的协同。另一方面，实施“县医返村”机制，县医院选派医师(优先户籍属地化)每周固定半天到村卫生室坐诊，为村民提供诊疗服务(如调整用药方案)，同时带教村医，通过病例讨论、实操指导等提升村医诊疗能力;乡镇卫生院提前收集村卫生室疑难病例信息后，反馈给下沉基层的县医院医师，明确坐诊重点，制订治疗方案并录人系统，指导村医执行后续随访;村医提前通知辖区患者(尤其是行动不便者)就诊，记录县医院医师诊疗意见，后续按方案开展随访，并及时向乡镇卫生院反馈患者情况。三级协同管理模式见图1。

2.2.2优化转诊机制

构建“村一镇一县”双向转诊闭环，明确三级机构转诊职责。向上转诊(村一镇一县):村卫生室发现疑似重症患者(如血压持续≥180/110mmHg)，通过系统向乡镇卫生院提交转诊申请;乡镇卫生院复核后，对需县医院诊疗的病例，通过绿色通道(免挂号费、专职导诊)转诊，同时通过系统上传患者既往随访数据。向下转诊(县一镇一村):病情稳定患者，由县医院制订基层管理方案，通过系统下转至乡镇卫生院;乡镇卫生院将患者分配至对应村卫生室，由村医开展日常随访。

为县域慢性病管理是破解基层医疗资源分散和服务碎片化难题的关键，而紧密型县域医共体的资源整合机制，为构建三级协同慢性病管理模式提供了核心支撑。本研究立足县域实际，提出“目标-分工-支撑-创新”四维联动的三级协同模式，以提升慢性病管理连续性为核心目标，明确县医院统筹决策、乡镇卫生院承接落实、村卫生室基础执行的三级分工体系，通过数据互联与药品统一供应提供稳定支撑保障，最终依托转诊优化与服务下沉实现机制创新，形成“设定目标-明确分工-强化支撑-推动创新”的闭环管理系统。

从实践亮点来看，三级协同模式在资源整合与服务创新的分阶段推进中，充分契合了县域医疗的实际。2023年药品“五统一”体系的建立，有效解决了长期困扰基层的药品供应失衡问题响，让乡镇卫生院、村卫生室能够稳定配备慢性病常用药;同期搭建的三级数据互联系统，实现了筛查、随访、诊疗数据的实时共享，与刘广东等得出的“数据共享可提升慢性病管理效率”结论相呼应，为后续远程会诊、精准质控奠定了技术基础。2024年在此基础上深化的转诊“绿色通道”与县医返村”机制，进一步打通了分级诊疗“最后一公里”。前者通过免挂号费、专职导诊等措施减少转诊障碍，后者通过户籍属地化医生下沉坐诊，切实将县级优质医疗资源延伸至基层末端，使居民在村卫生室即可享受县医院优质医疗资源，不仅提升了服务可及性，也有效填补了村级医疗卫生机构诊疗能力短板，这与雷钰婷等得出的“打造符合基层诊疗规律的慢性病转诊与服务体系”结论高度契合。现有研究指出，在协同机制薄弱的医共体内部，县、乡、村三级机构因资源与能力差异，常出现管理质量参差不齐的现象。而本研究通过统一管理标准、明确三级分工与数据互联，从机制上确保了医疗集团内部行动的一致性与质量的同质化，最终实现管理效率的提升，凸显了慢性病管理模式的稳定性与可复制性"

同时，本研究模式将医防融合理念深度融入慢性病管理全流程，改善了传统模式中“重治疗、轻预防”的失衡状态。医防融合作为实现健康服务连续性的重要路径，在本研究中通过四维联动框架实现落地:县医院制订筛查与干预标准(目标层)，明确界定高危人群并制订早期干预方案;乡镇卫生院承担高危人群初筛与随访管理职责(分工层)，及时识别潜在患者;数据平台实时共享筛查结果与干预进展(支撑层)，确保县、乡、村信息同步;“县医返村”机制为居民提供个性化健康指导与早期干预(创新层)，形成完整闭环。从数据来看，2023一2024年，慢性病综合筛查覆盖率从24.11%提升至29.42%，高危人群个性化生活方式指导率从14.78%增加至55.29%,印证了医防融合对慢性病前期控制的积极作用，也契合国内外以基层常见慢性病为突破口的整合型医疗服务。此外，“县医返村”机制与家庭医生“1+1+1+”模式的结合，有效破解了基层医患信任不足的共性难题。2024年高血压、糖尿病患者复诊率分别提升至62.75%、70.36%，血压、血糖达标率较2023年分别提高28.97百分点和10.76百分点，不仅改善了患者依从性，也为家庭医生签约服务的深入推进提供了实践路径，这与循证医学下“以患者为中心”的临床管理理念致，为提升慢性病长期管理效果提供了保障。

尽管本研究取得阶段性成效，但仍存在不足，需进一步完善。第一，当前分析主要基于2023年和2024年的短期数据，且聚焦筛查覆盖率、达标率等过程性指标，缺乏对慢性病并发症发生率、患者长期生存率等健康结局的追踪分析，难以全面评估管理模式对患者健康的长期影响。第二，2024年糖尿病患者血糖达标率仍偏低，反映出基层在设备精度、医生专业能力等方面仍需提升。第三，管理模式实践局限于庐江县，其成效与当地人口结构、经济水平、医疗资源基础密切相关。在人口密度更低、经济条件更薄弱或医疗资源更匮乏的县域，模式的适配性需进一步验证。未来，可以从四个方面优化慢性病管理模式:一是延长随访周期，建立慢性病患者长期健康档案，追踪并发症发生率、死亡率等结局指标，量化模式对患者健康的长期效益;二是加强基层诊疗能力建设，通过县医院定期培训、远程会诊等方式，提升村医对慢性病复杂病例的处置能力，同时更新基层检测设备，提高血糖、血压测量精度;三是深化医保与管理平台的衔接，推进慢性病长期管理服务包落地，将患者依从性、健康结局等指标纳入绩效评价，进一步激发医务人员积极性;四是探索将模式拓展至其他慢性病病种，并结合人工智能技术优化筛查与干预方案。为县域医共体慢性病管理提供更丰富的实践路径。