近年来，随着我国经济快速发展，生活方式和生存环境发生了巨大变化。慢性病已成为威胁国民健康的“头号杀手”，呈现出“三高三低”的特点：发病率高、病死率高、经济负担高，而知晓率低、早诊率低、全程规范管理率低。
那么，面对日益严峻的慢性病形势，我们该如何有效管理健康？最新发表的《慢性病健康管理模式的研究进展》一文为我们提供了全面解答。
世界卫生组织将慢性病定义为治疗周期长且病情复杂严重的非传染性疾病，包括癌症、中风、糖尿病、慢性肾脏病等。这些疾病起病隐匿、病程长、易复发，严重影响患者生活质量。
健康管理是在新型医学模式下，对个体和群体健康状况进行全面监测、分析，发现健康问题并提供指导和干预的新型高效医学服务过程。
这是我国最早也是最常见的管理模式。通过专家讲座、院内宣传、发放资料等方式进行健康教育。
优点： 专业水平高，宣教效果好
缺点： 缺乏系统个性化管理，出院后延续护理较差
以社区居委会、街道卫生院为管理基地，是国家推广的重点模式。
优点： 联系紧密，不易失访，利于长期管理
缺点： 社区医务人员专业水平偏低，患者信任度不足
将社区卫生服务作为管理重心，建立双向转诊平台和信息化网络体系。
优点： 兼具医院专业性和社区便利性
缺点： 从医院向社区转诊的患者较少
利用互联网、云计算、大数据等技术，提供线上问诊、病情监测、个性化指导等服务。
优点： 高效、便捷、智能化，节省人力物力
缺点： 老年和文化程度低的患者使用困难，存在隐私泄露风险
鼓励患者发挥主观能动性，通过行为管理、角色管理、情绪管理三个方面进行自我健康管理。
优点： 增强治疗积极性，减轻经济负担
缺点： 干预措施实施频率可能下降
国外慢性病管理更加成熟，主要有三种模式：
1. 慢病照护模式（CCM）
强调政府、医护人员、患者三方共同参与，通过组织支持、卫生保健系统、临床信息系统、决策支持、患者自我管理、社区资源六大因素配合，提高照护水平。
2. 慢病自我管理模式（CDSM）
以社区和家庭为基础，调动患者积极性，注重医患合作和同伴教育，对常见慢性病的控制效果显著。
3. 创新型慢性病照护框架（ICCCF）
从宏观（政策环境）、中观（社区和医疗机构）、微观（患者及家属）三个层面提供全方位服务，尤其适用于经济欠发达地区。
❌ 医疗资源供需不平衡：资源分布不均匀，供给有限
❌ 管理成效低：缺乏明确政策和法规，专业人才不足
❌ 患者认知水平低：尤其老年患者对慢病管理认知不清
✅ 建立以政府为主导、医患共同参与的规范化管理模式
✅ 利用互联网实施线上问诊、病情监控，加强出院后延续护理
✅ 加强医务人员专业技能培训，提升患者信任度
✅ 加大老年患者互联网就医知识科普，保护患者隐私
慢性病健康管理模式的构建是一条漫长的道路，不可能一蹴而就。需要医护人员、患者及公共卫生系统的通力配合。随着信息技术的不断发展，未来慢性病健康管理将更加高效、便捷、个性化，为患者带来更好的生活质量。
本文整理自《中国健康教育》2025年9月第41卷第9期《慢性病健康管理模式的研究进展》
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