随着人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病（以下简称：慢病）发生率正在快速上升，已成为严重威胁人们健康的重要问题。慢病管理是一个基于患者、医生、护士和其他学科专业人员共同合作而建立的慢性疾病防治模式。以团队合作的形式，共同对抗疾病，其基本理念是“自我管理”。
《“健康中国2030”规划纲要》（2016年）首次将慢性病防控提升至国家战略，提出“促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老结合”，推动医防融合和全程健康管理，明确要求加强老年慢性病综合干预，建立长期护理保障制度。《健康中国行动（2019—2030年）》设立15个专项行动，包括心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等慢病防治，要求到2030年实现70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率降至8.1/10万以下等目标。倡导健康生活方式，强化危险因素控制（如控烟、环境治理）。《“十四五”国民健康规划》提出“强化医防融合，实施城乡社区慢病医防融合能力提升工程”，扩大基层慢病用药种类，推动县域医共体用药目录统一。值得注意的是，2024年9月慢性阻塞性肺疾病纳入国家基本公卫目录。这两年国家启动了“体重管理年”项目，将体重管理纳入到健康中国行动。这都体现了从国家战略层面，慢病管理正在从“治”到“防”的转变。慢病管理赛道正在爆发前所未有的生命力。医院与科室之间各自为政： 心内科管高血压、内分泌科管糖尿病、呼吸科管哮喘慢阻肺……不同科室往往只关注自己领域的指标，“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏对患者进行全身心的、一体化的综合管理方案。患者在不同科室间辗转，得到的建议有时甚至互相冲突。不同医院、甚至同一医院的不同系统之间的数据格式、接口不统一，导致患者的健康信息无法顺畅流动和共享。社区医院的医生看不到三甲医院的检查结果，阻碍了连续性管理的实现。如何评价一家医院或一个医生的慢病管理做得好不好？以慢阻肺为例，是看肺功能的下降情况？还是看急性加重发生率？还是看症状控制情况？缺乏统一的评价标准和考核体系，导致管理质量参差不齐。传统的医保支付主要按项目付费，鼓励的是“看病”和“开药”，而不是“管理”和“健康”。虽然现在正在推广DRG/DIP付费改革，但专门为慢病管理的“服务”（如健康咨询、定期随访、长期监测）付费的机制仍然不完善、不统一，无法有效激励医护人员投入精力去做管理。
- 慢病管理团队：团队应用稳定专业的多学科慢病管理团队为基础，由专科专家、护师、药师、营养师及其他技术人员组成。有明确的职责分工、有定期的培训、管理过程中遇到问题时通过复盘的形式积极讨论和改善。
- 慢病管理的临床路径：根据已经有的临床指南和证据，建立科学、规范、合理、可行的临床路径。根据疾病的不同分期和原发病基础，对慢病患者进行规范的评估、教育、干预和管理。
- 患者教育与支持：定期开展健康知识讲座、也可利用公众平台定期推送不同主题信息，提高患者依从性。建立患者间的疾病互助小组，医护能够定期接受患者回馈的信息，以利于医患交流。
- 完善的服务流程：完善的流程可以减少就诊前的不必要麻烦，缩短就诊时间，可大大提升患者的依从性。
- 随着国家分级诊疗制度的不断深化推进，医疗资源的合理配置和流动推动了慢病管理从三甲医院到社区延伸。
- 社区医疗机构是慢病管理重要场所。稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础，近年来，以社区为单位组建慢病管理团队，专人负责慢病的模式越来越多。由此可见，社区在慢病管理中的作用和地位越来越重要。
- 医联体、医共体的模式也推动了三甲医院的优质医疗资源向社区流动，三甲医院负责培训社区医生、坐诊带教，让慢病管理的知识和规范在基层落地生根。
- 要实现双向转诊，需要有统一的转诊标准，需要有慢病管理临床路径，需要有完善的转诊流程，同时还要有双向转诊的制度保障。
- 双向转诊是未来慢病管理成败的关键，亟需从顶层设计上来规划和解决当前的问题和难点。
可见，随着慢性疾病诊治新理念的深入人心，慢病管理开始迅速发展并出现各种新颖的模式。未来结合数字化、人工智能的发展，慢病管理会成为未来十年医疗健康的核心赛道。
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