9月12日，广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台项目正式启用，这一平台也开启了广州市首个“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理新模式。

记者了解到，数字化慢病管理创新平台项目是由中国疾控中心慢病中心发起的以患者为中心、提升患者满意度、赋能公立医院高质量发展的公益项目，通过互联网、大数据、人工智能等信息技术手段，为广州慢病患者提供院前、院中、院后的服务和管理，以实现对慢性病患者全病程医疗服务。

我国人口基数大，随着人口老龄化趋势的上升，慢性病防控面临前所未有的挑战，现场，中国疾控中心慢病中心主任吴静表示，我国高血压、糖尿病等重点慢病患病人数已超3亿，慢病管理走向数字化和智能化是为群众提供高质量健康服务的关键举措。

慢性病患者急性发作期在三甲医院出院后，往往需要终生监测、治疗和服药，如中风、心梗、肾衰、糖尿病等，理想的慢病管理模式是三甲医院与社区医院有效联动，实现“同防共管”。2024年7月，广州市红十字会医院携手海珠区中医医院和14家区属社区卫生服务中心成立“海珠区城市医疗集团（西片区）”，通过搭建“1+1+N”协作格局，形成覆盖全区、功能互补、连续协同的紧密型城市医疗集团服务体系，为区域内慢病“同防共管”打下基础。

而本次平台的启用是以城市医疗集团为框架，联动社区医疗机构，在数字平台上构建区域慢病协同诊疗模式，进一步实现上下联动。广州市红十字会医院副院长李爱国介绍，数字化慢病管理创新平台将以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入到工作室中，实现“患者病程共同管理”“诊疗方案共同商议”“健康服务共同推进”。

这一平台如何为患者提供个性化管理方案？据悉，患者可以通过平台实现用药咨询、营养干预、数据采集、复诊提醒等服务，足不出户即可远程获得主诊医生医护团队的指导，提高优质医疗资源的覆盖率和触及范围，打通家庭场景下的健康服务路径。

目前，广州市红十字会医院已在神经内科、心血管内科、内分泌代谢科、肾病科、骨科等慢性病常见科室开展试点，建立了35个医生工作室。患者通过扫码即可加入全程健康管理项目，实现“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理模式。

以脑卒中患者为例，过去患者出院后，医生往往难以及时了解他们的康复情况。现在通过数字化慢病管理创新平台，医生可以对患者病情进行随访，对患者自我健康管理进行监督和提醒，有关数据同步到专家工作室进行存档。

医院神经内科主任范红星提到，社区医生与医院无缝对接，能够通过线上线下联动，让疾病管理路径从三甲医院延伸到社区医院，再深入患者家庭。

记者了解到，未来，这一平台将进一步扩大覆盖病种和服务范围，从医疗集团内部延伸到医联体、对口帮扶单位，李爱国表示，最终的愿景是以数字技术赋能分级诊疗体系，构建“医院-社区-家庭”全流程覆盖的健康服务生态系统，让每位市民都能享受到便捷、优质、连续的健康服务。

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