本文解读分享：摘自于2020年1月，中国健康管理协会发布《慢性病健康管理规范（T/CHAA 007-2019）》（以下简称《规范》）。

慢病的无标准无规范一直是困扰大家的难点，首次从国家团体标准层面系统构建了慢性病健康管理的实施框架。

随着我国人口老龄化进程加速和生活方式转变，慢性非传染性疾病（以下简称"慢性病"）已成为威胁国民健康的主要公共卫生问题。

该规范由中国疾病预防控制中心、解放军总医院等公共卫生领域专家领衔编写，为心脑血管疾病、糖尿病、癌症等主要慢性病的防控提供了标准化解决方案。

一、慢性病管理的全流程闭环体系

《规范》确立了"信息收集-风险预测-干预治疗-随访评估"的四阶管理流程，形成可持续改进的健康管理闭环。

在信息收集阶段，医疗机构需全面采集个人基本信息、既往病史、家族遗传史、生活方式及行为危险因素等七大类数据，其中实验室检测指标涵盖空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂全套等20余项核心指标。

特别强调对膳食营养、身体活动、烟草使用等可干预因素的精细化记录，为后续个性化干预奠定基础。

风险预测环节创新性提出"分层分类"评估策略，将个体划分为一般人群、高危个体和患者三类。

针对高危个体筛查，《规范》推荐采用指标法与模型法相结合的方式：指标法通过血压异常、血糖偏高、血脂异常等单一危险因素即可判定；模型法则运用Logistic回归、Cox比例风险模型等工具，整合遗传、环境、生活方式等多维度数据，计算未来5-10年发病概率。这种双重判定机制既保证了筛查效率，又提升了风险预测的精准度。

二、个体化干预的"精准施策"方案

基于风险分层结果，《规范》构建了差异化的干预体系。

对一般人群以健康教育和健康促进为主，重点开展膳食指导（如中国居民膳食指南推广）、运动处方（推荐每周150分钟中等强度有氧运动）等一级预防措施；

对高危个体实施"1+X"干预策略，即在控制首要危险因素基础上，结合个人健康需求选择多项行为校正方案，包括个体化营养处方、运动处方、戒烟干预等；对已患病者则采取"生活方式干预+临床治疗"的综合管理模式，

特别强调患者自我管理能力培养，推荐组建10-15人的同伴支持小组，通过定期活动提升疾病管理效能。

干预实施过程中，《规范》对随访频率作出明确规定：一般人群每年至少1次，高危个体每3个月1次，患者则依据临床规范动态调整。

随访内容不仅包括生理指标监测，还创新性纳入健康知识知晓率、行为改变程度、服务满意度等质性指标，形成"生理-心理-社会"三维度的效果评估体系。这种全面的随访机制确保了干预措施的持续优化和管理效果的稳步提升。

三、信息化支撑与人群健康管理创新

《规范》专章规定了慢性病健康管理信息系统的建设标准，要求系统具备四大核心模块：

健康信息管理模块需实现数据的录入、查询、修改和时间序列管理；

风险预测模块应能对接健康数据自动生成心脑血管疾病、糖尿病等主要慢性病的风险评估报告；

干预支持模块可智能生成个体化处方并提供医生决策支持；

随访评估模块则具备自动提醒、在线随访和效果评估功能。这种"互联网+健康管理"模式，有效解决了传统管理中数据碎片化、干预不及时等痛点。

在个体管理基础上，《规范》进一步提出人群健康管理理念，要求对特定服务人群信息进行汇总分析，形成群体水平的评估报告。

通过分析慢性病发病趋势、危险因素分布、干预效果等群体指标，可为卫生行政部门制定区域慢性病防控策略提供科学依据。这种"个体-群体"双层次管理模式，既保障了个人健康权益，又提升了公共卫生服务效能，体现了健康中国战略"以人民健康为中心"的核心理念。

四、标准落地的实践意义与挑战

作为我国首部慢性病健康管理团体标准，《规范》的发布实施填补了行业空白，为医疗卫生机构、体检中心、健康管理企业等提供了统一的服务基准。

标准中"预防为主、关口前移"的管理思路，有助于将慢性病防控重心从疾病治疗转向风险预防，从根本上降低医疗负担。

数据显示，我国现有慢性病患者已超过3亿人，若按《规范》要求实施科学管理，预计可使高危人群发病风险降低30%-50%，显著提升国民健康期望寿命。

五、在落地过程中，医疗机构需注意三方面问题：

一是加强多学科协作团队建设，组建由临床医生、公卫医师、营养师、运动指导师等组成的专业团队；

二是重视信息系统安全与隐私保护，严格执行分级授权使用制度；

三是建立持续质量改进机制，定期开展管理效果评估。

随着《规范》的推广应用，我国慢性病管理将逐步实现从经验医学向循证医学、从粗放管理向精准管理的历史性转变，为建设健康中国提供坚实保障。

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