一、县域慢病管理的背景与迫切性
县域是基层医疗服务的关键环节，慢病管理更是县域医疗卫生工作的核心。在《“健康中国2030”规划纲要》等政策推动下，其已成为衡量基层医疗服务能力的重要指标。
我国县域人口占全国近60%，疾病负担沉重，慢性疾病导致的死亡占县域总死亡人数的80%以上。受居民生活方式改变和人口老龄化影响，高血压、糖尿病等慢病在县域发病率逐年攀升，患者基数庞大且呈年轻化趋势。
二、县域慢病管理的困局：亟待突破的系统性难题
县域慢病管理在实践中深陷多重结构性矛盾，这些难题相互交织形成管理瓶颈，严重制约着基层医疗卫生服务质量的提升，而信息化技术成为破解困局的核心路径。
1.健康数据壁垒显著
县域居民健康档案长期分散存储于县、乡、村三级医疗机构，由于缺乏统一的数据采集标准，且各机构信息系统接口互不兼容，形成“信息孤岛”。这种数据割裂直接导致医生在诊疗时难以全面调取患者的既往病史、过敏史、用药记录、跨机构检查结果等完整健康信息，成为制约精准化管理的核心障碍。
2.基层服务能力薄弱
层医疗机构普遍面临人力配置不足与管理模式落后的双重困境。以南皮县为例，每万名居民仅配备1.2名全科医生（远低于国家标准），传统的人工随访、纸质记录模式更显低效，医务人员需耗费大量时间整理台账，易出现随访遗漏、数据错填等问题，甚至存在“代随访”“补记录”等形式主义现象，导致慢病管理流于表面，难以实现对患者全周期规范化的动态管理。
3.分级诊疗落地不畅
县域内医疗资源配置失衡与协同机制缺失问题突出，优质医疗资源过度集中于县级医院，乡镇卫生院及村卫生室则面临技术薄弱、设备陈旧等问题，难以承担慢病管理的基础职能。因此，不仅增加了患者的交通、时间成本，更造成县级医院门诊压力激增、基层医疗资源闲置的双重浪费，严重削弱了慢病管理的整体效能。
4.居民健康素养偏低
受教育水平、信息获取渠道等因素影响，对慢病认知不足，构成管理的深层阻力；存在“没症状就不用治”“过度依赖药物忽视生活方式调整”等误区。同时，自我管理能力薄弱，导致病情反复甚至加重，进一步加大了医疗干预的难度。
康途360°健康管理平台通过整合医疗、公卫、居民自我管理及慢病专项管理等多维度数据，打破信息壁垒；借助智能随访、自动数据录入等功能，能缓解基层人力压力；依托标准化转诊流程与资源调配算法，可优化分级协同效率；而精准化健康宣教推送，更能提升居民自我管理能力，在县域慢病管理中的深度应用开辟了广阔空间，推动管理模式从“被动应对”向“主动防控”转型。
三、信息化助力县域慢病管理全流程实践
针对慢病患者管理难度大、治疗依从性低等核心痛点，康途360°健康管理平台构建了覆盖动态档案管理、随访评估、危险分层干预、健康宣教、疾病风险评估、专病评估、健康管理方案推送、双向转诊、签约服务及智能监测的完整闭环服务体系，通过智能工具的深度嵌入，实现了慢病管理的规范化、精准化与高效化。
（一）数据汇聚打破信息壁垒，精准分层奠定管理基础
1.动态居民档案数据库
以身份证作为唯一的识别码，通过主动性筛查（义诊、公卫体检、健康体检等）和机会性筛查（依托日常诊疗记录、ICD-10编码自动建档）相结合的方式，全方位收集县域居民的健康信息，搭建起庞大的动态居民档案数据库。平台运用大数据分析，将县域居民精准划分为慢病患者和非慢病患者（含一般人群及慢病高危人群）两大类，为后续开展针对性的健康管理奠定了坚实的数据基础。
2.医疗数据的互联互通
通过对接县域内各医疗机构信息系统（含HIS、LIS、PACS、EMR等），整合分散的门诊记录、住院信息、检查报告等数据，打破了县域医疗数据壁垒与“信息孤岛”局面，让健康数据真正实现“流动”，使每一份居民健康档案都成为动态更新的“健康百科全书”，为县域慢病管理注入了强大动力。
3.公卫数据的互联互通
康途360°健康管理平台实现公卫数据互联互通，可直接调取县域公共卫生体检数据，与医院诊疗信息整合后，对公卫体检结果开展质控分析，核查并督促整改数据缺失或错误，保障数据可靠。平台能精准识别患者公卫体检或随访中的异常数据并预警，将其基本信息、既往病史推送基层医生，助力及时评估、干预，有效避免意外事件发生，为患者生命健康筑牢防线。对基层医生而言，通过平台可直接查看患者慢病管理档案、全流程检验检查数据及报告，便于掌握病情变化与治疗效果，进而制定更具针对性的个性化方案，如乡村医生为高血压患者随访时，借助县级医院最新数据调整随访策略，提升管理科学性。
（二）全流程服务形成管理闭环，智能工具提升管理效能
针对慢病患者管理难度大、治疗依从性低等核心痛点，康途360°健康管理平台构建了覆盖动态档案管理、随访评估、危险分层干预、健康宣教、疾病风险评估、专病评估、健康管理方案推送、双向转诊、签约服务及智能监测的完整闭环服务体系，通过智能工具的深度嵌入，实现了慢病管理的规范化、精准化与高效化。
1.随访评估与危险分层的联动管理
平台以患者动态健康档案为基础，结合疾病临床特征、靶器官损害程度及合并症等情况，进行综合临床评估，将患者精准划分为高危、中危、低危三个等级。基于分层结果，平台实行差异化随访策略：高危患者每半个月开展一次随访评估，中危患者每月一次，低危患者每3个月一次，确保医疗资源向高风险人群倾斜。
在管理分工上，平台建立了分级负责机制：高危患者由县级医院专科医师主导管理，中危患者由乡镇卫生院全科医生负责，低危患者由村卫生室家庭医生跟进，通过明确的层级分工实现医疗资源的最优配置，避免了管理重叠或缺位。
2.精准化健康宣教体系
平台构建了标准化与个性化相结合的健康宣教模式。
一方面，支持导入标准化宣教模板并快速部署，同时允许医疗机构搭建特色化宣教知识库，涵盖疾病防治、用药指导、膳食营养等专业内容；
另一方面，通过大数据分析患者疾病类型、风险等级及健康需求，实现宣教内容的精准推送——按病种（如高血压、糖尿病）、人群（一般人群、高危人群、慢病患者、标签人群等）进行分类推送，也可针对特定健康问题开展批量宣教。患者通过居民端小程序即可便捷获取图文、视频等多样化宣教内容，有效提升健康素养与自我管理能力。
3.外延服务强化全程干预
平台通过多维度外延服务拓展管理边界。在实时监测方面，支持患者通过智能可穿戴设备自动上传心率、血压、血糖等数据，或通过居民端手动录入健康指标，系统会自动比对正常参考值，一旦发现数据异常（如血压骤升、血糖超标）立即触发预警，同步推送至管理医护人员，便于及时介入干预，降低急性事件发生风险。
在签约管理方面，平台搭建了签约服务包字典库，医疗机构可根据疾病类型、病情严重程度设计差异化服务包（如基础随访包、并发症筛查包、专家会诊包等）。通过签约履约机制，明确医患双方权责，既提高了患者的管理依从性，也促进了规范管理率的提升，从而延缓并发症进展，改善患者生活质量。
4.智能工具提升管理效能
平台深度融合智能技术优化管理流程：通过复诊提醒、用药提醒等功能，以短信、小程序提醒等形式强化患者遵医行为；定期基于患者健康数据生成个性化健康管理方案并主动推送，强化全程健康指导。
尤为重要的是，平台对接AI机器人系统，实现健康数据的实时采集与智能处理——AI机器人可协助完成血压、血糖、血脂、尿酸、糖化血红蛋白等指标的测量并自动上传数据，对异常值进行即时识别、预警及初步干预建议，既减轻了基层医务人员的工作负荷，也缩短了异常数据的响应时间，有效规避了潜在健康风险。实现从疾病监测、风险评估到干预管理的无缝衔接，显著提升县域慢病管理的精细化水平与整体效能。
（三）精准管理系统协同运作，满足多样化健康需求
为实现对患者健康的精细化管理，康途360°健康管理平台预设了一系列精准化管理子系统，涵盖县域血糖管理系统、县域血压管理系统、体重管理系统、县域双向转诊服务系统等。从不同健康维度开展专业化监测与干预，通过数据互通与功能协同形成管理合力，切实满足县域居民多样化的健康需求。
1.县域内血糖统一管理
该系统由主体单位的内分泌科主导，对县域内各医疗机构糖尿病在院患者实施规范化管理。通过搭建“虚拟病房”数字化管理模式，将患者血糖值按风险等级划分为高危（如随机血糖≥13.9mmol/L 或≤3.9mmol/L）、中危（随机血糖 7.8-13.8mmol/L）、低危（随机血糖 3.9-7.7mmol/L），实施分级优先干预。
系统统一县域糖尿病管理标准，为不同风险等级患者制定个性化血糖监测方案，并结合患者体质指数、并发症情况进行饮食指导、运动处方等生活方式干预方案；匹配差异化治疗策略，如胰岛素泵、胰岛素注射、口服降糖药等，实现同质化诊疗，提升血糖控制达标率。
2.县域双向转诊服务中心
在传统双向转诊基础上，升级构建县域医共体双向转诊服务中心，通过标准化流程设计与信息化支撑，实现转诊服务的高效化与规范化。统一全县转诊路径，基层医生通过操作便捷的医生端小程序即可完成患者上转或下转申请，系统通过消息推送功能，向转诊医生与接诊医生同步患者转诊流向、既往检验检查结果及病情转归信息，确保诊疗连续性。
借助信息化手段，系统可自动统计县域内双向转诊工作量，定期生成转诊质量分析报告，推动实现“应转尽转”。针对下转患者，优化康复期管理流程以提升下转完成率；县域外转诊需先由主体单位预约上级医院远程会诊，评估确认县域内无法诊治后，再协调对接上级医院，保障患者及时获得更高层级诊疗服务。
系统通过智能化报表与可视化图表直观呈现转诊工作成效，为绩效考核提供数据支撑，助力县域医共体“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”政策落地见效。
（四）智能分析与绩效考核，为管理决策提供科学支撑
平台的智能分析与绩效考核功能是提升县域慢病管理效能的重要保障，通过构建多维度数据分析体系，为决策提供依据，实现精准考核与持续优化。多维度数据评估，对居民档案基本信息的完整性、准确性、更新及时性等管理效果进行量化，更深度契合政府、卫健部门及医疗机构关注的核心考核指标。涵盖管理人员工作量、健康管理率、规范管理率、管理效果达标率、复诊频次分析、医保费用占比分析等，实时数据采集与动态更新，形成全面反映慢病管理质量与效率的“数据画像”。
平台支持高度灵活的数据自配功能，根据不同层级管理需求定制多样化报表，为卫健部门生成县域慢病防控宏观态势报表，为医疗机构提供科室级管理效果及进度报表，为基层卫生室定制随访完成率等个性化报表，精准满足从县域统筹到基层执行的各级决策需求。
同时，平台将分析数据与考核体系融合，自动生成考核报表，实现量化评价，推动“数据驱动考核、考核促进提升”的良性循环，提升县域慢病管理科学化水平。
（五）多端应用便捷实用，推动医患共同管理
平台构建了PC端、医生端小程序及居民端小程序的多端应用体系，精准适配不同用户场景需求。医生通过PC端与医生端小程序，可高效完成患者档案查阅、管理方案制定、健康提醒推送、双向转诊发起等核心工作；居民登录居民端小程序，则能便捷获取健康宣教内容、个性化管理方案，查询检验检查结果，接收复诊及用药提醒，同时实现线上问诊等服务。
这种多端协同模式提升了医患沟通效率，更推动居民从被动接受管理转向主动参与健康维护，同时可对健康管理服务的真实性进行监督，促使县域慢病管理从医生单方面主导迈向医患协同共治的新模式。
四、未来展望
康途360°健康管理平台已在信息化助力县域慢病管理中成效显著，未来将以“数智化升级”为核心，持续深化技术赋能与服务拓展，推动县域慢病管理向更高质量发展。
1.智能技术融合
引入AI大模型与物联网技术，构建更具预见性的健康管理体系。通过训练基于县域慢病特征的专属AI模型，实现对患者健康风险的精准预测。
2.服务场景延伸
拓展智能可穿戴设备的适配范围，实现血糖、血压、心率等数据的实时采集，结合家庭医生签约服务，构建“居家监测-异常预警-上门干预”的应急响应机制；深化与县域医共体、医保系统的数据联动，探索“健康管理效果与医保支付挂钩”的激励机制。
3.生态体系构建
打造开放共享的县域健康管理生态圈。通过API接口开放，吸引优质医疗资源、健康服务机构、科研单位等多方参与，通过技术迭代、服务升级与生态拓展，将平台打造为覆盖“防-筛-诊-治-管-康”全周期的数智化健康管理枢纽，推动县域慢病管理从“疾病控制”向“健康维护”转型，为实现“健康中国”战略在县域层面的深度落地持续贡献力量。
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