近日，门源县紧密型县域医共体健康全流程管理创新实践入选全国健康管理典型试点案例，为全国县域慢性病规范化治理提供可复制、可推广的“门源经验”。作为全国健康管理试点、国家紧密型县域医共体试点地区，门源县立足地域广、农村人口多、慢病防控任务重的实际痛点，以数字化赋能改革为突破口，构建“防、筛、诊、治、管、康”全链条慢病管理体系，走出一条贴合西部县域实际的智慧健康管理新路径。

打通数据壁垒，智慧平台实现慢病闭环管控。过去，县、乡、村医疗机构数据互不连通，居民慢病监测、随访、诊疗信息碎片化，居家健康数据无法同步，给慢性病长期管控带来诸多阻碍。为此，门源县整合县域医共体内所有医疗信息系统，建成统一县域慢病管理信息化平台，打通三级医疗机构数据通道，实现诊疗、体检、公卫信息实时互通；群众在家自测的血压、血糖数据可实时同步至平台后台，一旦指标超出安全范围，系统自动触发预警，家庭医生第一时间联系群众开展干预、随访，从健康建档、日常监测到诊疗转诊形成完整闭环，让慢病管理全程可追溯、可监管。

创新积分激励，让主动健康看得见、得实惠。为调动群众自我健康管理积极性，我县升级健康积分管理制度，打破统一模板限制，赋予县、乡、村医疗机构自主制定积分规则、兑换标准权限。线上积分商城全面上线，群众足不出户就能查询积分、兑换健康物资与专属医疗服务；随时参加体检、规范服用慢病用药、签约家庭医生、参与健康科普课堂等健康行为均可累计积分，凭积分可在各级医疗机构兑换体检优惠、健康用品等福利，实实在在的政策红利，有效转变群众“重治疗、轻预防”的传统观念。

聚焦重点人群，线上线下双向升级签约服务。针对县域空巢、高龄、行动不便老年人健康服务难题，门源县依托“互联网+医疗健康”小程序开通线上家庭医生签约通道，居民一键即可完成套餐浏览、在线签约、预约诊疗、报告查询；针对出行困难特殊群体，组建县、乡、村三级家庭医生服务团队，主动上门开展签约履约服务，同步完成慢病随访、健康查体、用药指导。日常群众可随时线上联系家庭医生，足不出户咨询健康问题、预约上门诊疗，打通老年健康服务“最后一米”。

强化数据赋能、规范基层服务，筑牢慢病防控根基。平台搭载大数据可视化分析系统，健康管理大屏实时展示全县慢病分布、管理人数、预警处置等关键数据，通过智能分析模型精准研判辖区慢病发病趋势，为卫健部门科学调配医疗资源、制定防控政策提供有力支撑；同时全县统一制定慢病标准化服务清单、分级随访规范，各医疗机构设立慢病专病门诊，落实三级分类管控机制，层层压实基层医务人员随访筛查责任，动态更新居民健康档案，推动基层医疗卫生服务全面向预防前移。

数字化慢病管理体系落地以来，门源县高血压、糖尿病规范管理率与指标达标率提升明显，慢病、重症、急性突发疾病发病率显著下降，基层医疗机构诊疗能力持续增强，群众就近就医意愿明显提升。相关创新举措获得国家卫生健康主管部门充分肯定，纳入全国健康管理评估典型案例。

下一步，门源县将持续深化智慧慢病平台建设，优化线上健康提醒、完善系统智能模块，拓展健康积分兑换服务品类，持续总结提炼县域慢病闭环管理特色做法，打磨标准化、可推广的“门源方案”，以数字化健康服务持续筑牢全县群众健康保障屏障。

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