在慢性病（如糖尿病、高血压）管理中，大家常遇到一个普遍问题：患者依从性低，换句话讲就是不听话。即使反复叮嘱“要少吃盐、多运动”，但患者回家后依然难以改变生活习惯。究其原因，纸上谈兵式的健康宣教往往脱离实际。

真正的慢病管理，必须走出诊室，深入患者的生活场景，用实际指导代替说教。因为每个人都不愿意被说教，所以我很喜欢这句话：把生活习惯“缝进生活”。

所以在2022年，我自己走访50户农村家庭，我想知道，他们关心慢病问题是什么，难道真的不在意日常生活习惯对健康的影响吗？

走访之前，我自认为大家关心的慢病是糖尿病，高血压，走访之后发现脑梗才是他们更加关心的疾病，因为他们怕瘫痪在床上。所以桌子上一直放着治疗脑梗的药，提醒自己吃。

走访之前，认为他们对饮食等等应该不关注，因为老人家的习惯很难改；走访之后发现，他们也知道吃盐多不好，但是不知道一天吃多少盐合适。自己腌的咸菜比之前放盐少很多，说明自己也在逐步改善，只是程度有点弱。

走访之前，觉得我只是带上血糖仪，血压计，会不会不受欢迎，没人愿意检测；走访之后发现，一半住户家里没有血糖仪，血压计，就算有，也很少测量。所以也希望日常可以测量一下血糖血压。

走访之前，担心住户会不会不听我唠叨的内容，认为我是骗子；走访之后，大家评价是：你讲的比我这边开药的医生都专业，也详细，而且很有耐心，讲这么多。都是为我们健康考虑，真的谢谢你。我给你带点菜回家吧，都是我自己种的。

所以通过这次走访，我更加坚定自己走慢病管理这条路，因为群众有需求，看你怎么挖掘需求。如何沟通交流，如何做好我们专业人员该做的事情，在诊疗基础上加上营养、护理、药物指导、心理疏导等等。其实国外的私人营养师，家庭医生，我们也会必然走条路，在现有家庭医生服务基础上做改进。

以下是对这次走访的经验分享~

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一、为什么实际指导如此重要？

1. 患者需要“看得见、学得会”的方法

许多患者并非不想改变，而是不知道如何改变。例如： 

- 医生建议“低盐饮食”，但患者不清楚如何计算每日盐摄入量； 

- 建议“每天运动30分钟”，但患者不知道适合的运动方式。所以国家出台的一个生活方式式的老人运动，如何边带孙子，边然自己运动起来~

实际指导的价值： 

- 中国台湾就有带患者逛超市，教他们识别食品标签上的“隐形盐”；  

- 示范居家运动（如椅子操、原地踏步），让行动不便者也能动起来。 

2. 文化、经济差异影响健康行为 

- 城乡差异：农村患者可能买不到医生推荐的“低脂牛奶”，但可以用豆浆替代； 

- 经济因素：低收入家庭无法负担昂贵营养品，但可以通过调整烹饪方式（如蒸煮代替油炸）改善健康。让自己先切实可行的健康起来，后面依从性自然起来。  

实际指导的适应性： 

- 结合患者的经济条件、饮食习惯，提供可落地的替代方案。 比如听不懂多少克的饮食方法，就用拳头，餐盘，份数法告知。要有一教就会，一学就会的方法。 

3. 心理支持比知识灌输更重要 

许多慢病患者长期受疾病困扰，容易产生挫败感（如血糖控制不佳时放弃治疗）。实际指导不仅能提供方法，还能通过陪伴式管理增强患者信心。鼓励式语言不仅要用在我们儿童身上，同样适用于老人，慢病患者身上。  

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二、如何做好实际指导？

1. 走进患者的生活场景 

- 家庭访视：观察患者的厨房、冰箱，发现隐藏的健康风险（如高盐酱料、含糖饮料）； 

- 社区健康工作坊：在菜市场、公园等真实环境中示范健康行为。 

2. 用“患者能听懂的语言”沟通

- 避免专业术语，用比喻和故事传达健康知识： 

- “血管像水管，盐多了会生锈（高血压）。”  

- “血糖像过山车，波动太大身体受不了。”  

每次讲高血压与盐的关系，我就喜欢用拌黄瓜的例子来讲解，患者爱听也听懂。

3. 让患者成为健康管理的“主角” 

- 鼓励患者记录饮食、运动日志，医生根据实际情况调整方案； 

- 建立“病友互助小组”，让成功控制病情的患者分享经验。 

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三、实际指导的挑战与对策 

挑战1：医务人员时间有限，难以长期跟踪，缺乏生活方式医学相关知识  

对策： 

- 培训社区健康管理员、家庭医生团队，形成分级管理； 

- 利用数字化工具（如微信健康群、远程监测设备）加强随访。

- 医务人员多加学习疾病、营养、护理，药物、运动、心理等方面专业知识。  

挑战2：部分患者抗拒改变

对策： 

- 从“小目标”开始（如先减一勺盐，而非彻底戒盐）； 

- 用成功案例激励（如展示其他患者改善后的体检报告）。 

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结语：慢病管理，重在行动 

慢性病的核心是“生活方式病”，仅靠诊室的几分钟沟通远远不够。医生、护士、健康管理师必须走进患者的生活，用实际指导帮助他们建立可持续的健康习惯。

正如特鲁多医生所言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”在慢病管理中，“帮助”比“治愈”更重要，而帮助的关键，就是用行动让健康建议真正落地。 

毛主席说过，从群众中来，到群众中去。想做好慢病，这一步也需要做起来。

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