慢病患者综合管理包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤，具体如下

高血压/糖尿病：对发现的慢病患者进行报卡/体检；录入患者信息对患者建立管理卡并制定保健计划；对高血压/糖尿病患者进行随访跟踪管理

冠心病/脑卒中：对发现患者纳入管理，对其上报/体检；选择常规管理或者规范化管理，进行随访记录或建立管理卡首页，结束管理。

肿瘤：发现肿瘤患者进行纳入管理，对其报卡/体检，记录首次访视情况，记录每次随访情况，若中途死亡则直接结束管理。

高危人群管理：对高危人群进行管理，报卡/体检，对其建立健康管理卡首页，制定管理计划，记录随访情况，若情况未好转则重新进入管理计划，否则结束管理。

一、高危人群健康管理

1、危险因素评估

为发现慢病高危个体和患者，及早进行规范管理，以全人群基础进行筛查。系统通过公共卫生采集交换平台以及基线调查结果获取居民的健康记录（包括体重、腰围、血压、血糖、血脂等），判断居民的健康危险因素，对个体行为和生物危险因素的暴露水平和程度进行评价；提供危险人群标识，便于社区人员纳入高危管理。管理服务人员可以查看危险因素评估结果。进行纳入高危管理。危险因素包括：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m²>BMI≥24kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²

腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55岁。

（7）……

2、高危人群管理

（1）纳入管理

纳入管理的功能为系统自动从读取危险因素并识别本机构管理范围的居民。将高危人群纳入管理范围。可对本机构范围内高危人群的管理进行准入把关。建立管理卡。

（2）制定管理计划

制定管理计划的功能为填报高危人群的个体年度管理计划。是针对个体存在的各类危险因素，制定每一阶段的改善目标。

（3）高危人群随访

随访记录的功能为记录或导入对高危人群随访结果。及时掌握个体高危人群控制情况，便于个体管理。

与健康通对接，查询随访者自我健康监测情况

建立高危人群评分模型，通过对高危人群评分，进行高危人群管理

（4）高危人群与患者管理效果评估

管理评价的功能为记录高危人群管理评价结果。对个体危险因素管理效果进行评估总结。对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程；

同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析，评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖指标的变化情况。

二、高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤管理

1、病例筛查报告

从健康档案和门诊、住院医疗服务、健康体检、老年人保健等业务活动相关的系统模块筛查慢性病管理对象。

为发现的慢病患者建立报告卡（管理卡），赋予患者唯一的标识符，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种疾病报告卡以及随访管理卡相关记录准确地与患者唯一标识符相对应。报告卡管理中应提供结构化地址维护功能。

提供按照统一标识符、其他类型标识、基本信息项等对报告卡进行查询，并对查询出的病例报告进行查看、修改、删除、导出等操作。

报告卡审核、查重与合并、反馈功能，漏报信息管理。

数据导出：所有数据均能导出成excel格式，可以根据需要选择要导出的模块或变量（血压分成收缩压和舒张压两个变量，血糖值要保留1位小数）。

2、随访评估管理

按相关疾病社区管理规范进行分级管理。

为在册管理的慢性病患者建立随访信息管理，按照条件进行查询，并对查询出的随访信息进行查看、修改、删除、审核、导出等操作。

提供访视服务提示和重病情提示。支持病例分配、转入、转出。

按随访规则，系统提供随访任务列表提醒。

提供随访信息审核与反馈，随访符合慢病转诊要求的提供转诊功能。

提供评估报告和干预措施建议。

3、慢病患者综合管理

支持同一患者的多种慢病统一管理，按照慢病干预方案的要求，提供高血压、高血脂和糖尿病患者综合管理，包括慢病专项档案管理、保健计划管理、慢病随访管理功能。

4、慢病患者转诊服务

测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。调用“绿色通道”的转诊系统进行转诊业务及转诊追踪。

5、慢病居民体检及评估

针对高血压、糖尿病患者管理人群，每年进行1次较全面的健康检查，同时将信息录入居民健康体检表。，表单参照公卫规范。

与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

6、数据校验

数据查重，对不同辖区重复个案的查询与导出，便于及时清理个案数据。

分月、分季度、分年度进行动态的质量控制分析，提供信息完整性统计报告。

疾控修改权限：根据督导抽查社区填报的社区管理填报资料简单逻辑性，经过核实后，可进行修改

7、统计分析

提供任意组合查询统计功能。对辖区内的发病报告情况进行汇总、分析，形成统计报表、趋势分析和可视化展示。

五种疾病报表：高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等统计报表。

慢病筛查：肿瘤、慢病年报的功能参照系统加上疾病、ICD编码、合并身份等条件查询，同时肿瘤年报增添按性别死亡统计。完善各医院HIS系统，增加：35岁首诊测血压，针对一年内在社区、医院没有血压监测数据的适龄人群。

三、体检系统的对接与改造

与基层医疗机构和县医院的体检系统对接，实现慢病患者体检人员的信息登记、体检结果的录入（与采集）

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