近年来，公立医院高质量发展的背景下，专科能力指数已成为“必考项”，专科电子病历逐渐承担起专科建设的重任。然而，许多专科电子病历看似针对“专科”进行功能设计，实际上却并没有理解临床医生的“真需求”，因而造成了一系列的“吐槽”。
在某医生社区组织过的一个调查中，电子病历曾以27%的得票率高居“最不好用”的设备之首。我们也曾走访过不少临床医生，原来这些“槽点”是他们最想解决的问题……
“吐槽”源于“真需求”的“不被理解”
临床医生在做任何临床决策之前都需要充分的依据，既往医嘱和文书便是决策依据的直接来源。而很多时候，“直接来源”对于临床医生来说却不够“直接”。以房颤患者为例，医生需要为患者及时完成房颤风险评估——CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分这两个量表。填写量表时，医生需要去翻阅诊断、既往史、检验检查报告等记录才能完成评估，再根据两个评分结果进行综合分析进而判断抗凝治疗的获益和风险。除此以外，房颤通常在治疗其他疾病时合并发生，人为核对“房颤风险评分”是否完成，“抗凝治疗”决策和“评估结果”是否正确对应，抗凝药物剂量是否及时调整等工作无疑为临床医生增加工作负担，也容易导致临床质量安全问题。以乳腺癌患者为例，其cTNM、rTNM、pTNM分期结果、luminal分型、治疗方案等重要信息须在多次患者随访中在诊断后缀、TNM评估单、入院记录、出院小结、病案首页等多项关键主治查房和主任查房中重复记录。一方面，查房分析汇总的大量中间结论，电子病历难以有效记录和查找。另一方面，在进行病例讨论、单病种上报、科研队列构建等诊疗数据应用时，为确保信息的完整和准确，临床医生还需要重新进行数据汇总和分析，大大降低工作效率。诚然，针对专科设计评估量表、在电子病历中添加专科字段都是专科电子病历的一部分，但“有专科内容”的电子病历≠“专科”电子病历。如果没有融入“临床思维”，不从“医学内涵”层面满足专科诊疗的“真需求”，上述问题必将一直是临床医生们的“槽点”。
在“沉浸式”专科工作体验的背后是精心设计的“专科标签体系”。通过为患者贴上“专科标签”，以标签为核心串联起包括病历文书、医嘱等在内的整个诊疗过程，让临床医生在正常工作流程中得以顺畅完成标准化诊疗动作。再说回房颤，当医生在患者入院后开具了“心房颤动”诊断，系统就会自动为该患者增加房颤相关的“专科标签”，标签会跟踪房颤重点文书和治疗方案的完成情况和结果，并为对应的文书（如“房颤风险评估“类标签关联CHA2DS2-VASc评分）和医嘱提供快捷开立和修改的入口。点击执行，系统便会针对房颤的血栓事件风险（CHA2DS2-VASc评分）、出血风险（HAS- BLED评分）等进行自动评分，评估其血栓出血时间的风险，并依据评估结果提供相应用药建议，医生直接引用选择药品便可开具医嘱。至此，房颤所对应的风险评估、抗凝治疗等标准诊疗动作均已完成。光是实现专科诊疗流程的顺畅推进还不够，重复的文书书写工作系统也可代劳。“专科标签”的应用已经实现了围绕专科场景的流程内容整合。在面对乳腺癌患者时，临床医生既能够直接查看既往治疗方案、分期信息等病情摘要，本次就诊也可以通过“专科标签”快速开立TNM评估单、化疗知情同意书等专科文书及对应的“化疗医嘱方案”。其中，大量专科重点信息会随着临床诊疗流程实现自动填充。如TNM评估单中的相关T、N、M的分期数据将自动从诊断后缀中实现关联同步，同时，化疗药物的种类、剂量可以与病案首页、出院小结中相关字段同步填充，还可以自动生成对应的“专科小模板”，应用在重要的主治主任查房、病例讨论中。除此之外，针对细分的专科场景，如体表面积计算，化疗剂量计算器等功能将成为临床医生提高临床效率和质量的“工作助手”。至此，专科电子病历收集到的完整、准确的专科数据为单病种上报、科研队列构建等诊疗数据应用打牢了“数据基座”。“专科”电子病历不是专科量表和专科字段的堆砌，而是将专科内容“润物细无声”地融入到诊疗流程中，让临床医生在不知不觉中完成专科诊疗工作，提高临床工作的效率和质量的同时，支撑多样化的数据应用。对于电子病历的发展与使用，您有什么意见或建议想与大家分享的，请在下面的留言区留下您的评论，让我们携手促进电子病历的发展！
