与以往评审最大的不同在于：新标准以数据信息评审为主，落实日常监测、客观指标、定量评价的新模式，信息化不再是加分项，而是准入项、核心项、一票否决项；数据不再是辅助材料，而是评审结论的直接依据。对于医院而言，三级医院评审已经不再是临近评审前集中准备材料，而是贯穿整个评审周期的管理体系重塑。

1.评审模式根本性转变

《细则》开篇即明确：三级医院评审以数据信息评审为主，落实日常监测、客观指标、定量评价的评审新模式，引导医院不断加强内涵建设，减少突击迎检行为。

三大核心变革：

1. 评审主体变了：从“专家现场查”变为“系统自动采、数据客观评”；

2. 周期逻辑变了：从“期末突击”变为“四年全程追溯”；

3. 结果依据变了：从“材料堆砌”变为“数据说话、指标说话、平台说话”。

这意味着：医院每一天的诊疗、每一份病历、每一条数据，都在参与评审。临时补材料、改数据、做台账的时代彻底终结。

2.适用范围与核心原则

• 适用：全省三级综合医院、三级专科医院（不含妇幼、中医）；

• 原则：标准只升不降，周期全程追溯；兼顾普遍适用与专科特色；

• 目标：锚定“十大功能定位”，落实“大病不出省”。

3.评审总分结构与数据权重

《细则》共六大板块，第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”独占98节，是评审绝对核心：

1. 第一部分：前置要求（4节，刚性红线）；

2. 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据（98节，数据核心）；

3. 第三部分：重点专业质量控制指标；

4. 第四部分：单病种（术种）质量控制指标；

5. 第五部分：重点医疗技术临床应用质量控制指标；

6. 第六部分：临床专科服务能力。

结论：数据占比超80%，信息化与数据治理能力，直接决定医院能否通过评审、能否评上甲等。

1.数据造假/虚假报送：最严前置罚则

《细则》明确：违反《统计法》《医疗质量管理办法》，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重的，判定为违反前置要求。

数据核查更给出“量化红线”：

• 数据误差±10%及以上、无法提供原始数据、被认定为虚假数据，均视为错误数据；

• 错误数据条数占核查条款超过10%，直接按违反前置要求第三节第（五）条处理（一票否决）。

2.网络安全与数据泄露重大事件

发生以下情形，直接触碰前置红线：

• 大规模医疗数据泄露；

• 重大网络安全事件，造成严重后果；

• 信息系统瘫痪、核心数据丢失，影响诊疗秩序与安全。

3.依法执业与信息化支撑

• 诊疗活动超出登记范围、系统未做权限管控、非卫技人员违规操作留痕；

• 医用设备未经许可配置使用，信息系统未做准入管控；

• 传染病报告、疾控管理未通过信息化落实，未设立专兼职疾控监督员并系统留痕。

小结：前置要求对信息化的要求，本质是“合规留痕、安全可控、数据真实”。信息科、质控科、病案科、网络安全科必须联合排查，不留死角。

第二部分共98节，是数据评审的主战场。其中信息化、数据平台、数据质量、数据互通相关指标贯穿始终，我们按“资源配置→运行数据→质量安全→信息平台→数据核查”五大维度逐一拆解。

（一）资源配置与运行：信息化是基础保障

1.床位、人员配比的信息化自动核算

所有床位、人员指标（床护比、医护比、药师/营养师配比等），全部来自卫生资源统计年报、省级平台直报数据，不接受手工报表。

• 要求：系统自动统计、自动折算、自动上报，人工干预无效；

• 风险：手工填报、数据不一致，直接判定不达标。

2.重点科室信息化刚性配置

《细则》强制要求：

• 三级综合医院必须设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科、公共卫生科/预防保健科；

• 上述科室必须独立信息系统、独立数据上报、独立质控模块，缺一不可。

（二）信息化指标：细则明确的“硬性建设标准”

这是医院信息科必须逐条对标、限期达标的核心条款，共5项硬指标：

核心解读1：平台对接“必联必通”

医院必须完成5大国家级+省级平台对接：

1. 国家卫生统计信息网络直报系统；

2. 国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）；

3. 全国医院质量监测系统（HQMS）；

4. 国家单病种质量管理与控制平台；

5. 河南省智慧健康平台、省传染病监测预警平台。

任何一个平台未对接、数据未上报、上报质量不达标，评审直接扣分。

核心解读2：互联互通与电子病历“隐性门槛”

虽然《细则》未直接写“电子病历几级”，但：

• 互联互通成熟度测评、数据自动采集、闭环管理，默认要求电子病历≥4级、优先5级；

• 达不到则无法实现“医嘱闭环、检查闭环、手术闭环、不良事件自动上报”，指标全面不达标。

（三）数据采信原则：医院必须吃透的“计分规则”

这是《细则》最专业、最容易踩坑的部分，直接决定指标是否计分、是否达标：

1.统计周期：全周期、不突击

• 数据统计周期：全评审周期（4年）；

• 新政发布：当年不计入，次年完整取值；

• 杜绝：期末集中补录、集中整改、集中达标。

2.取值规则：均值/中位数/最差值，严格区分

• 日均/月/季数据：用均值算年度数据；

• 规模/配比类指标：中位数+最后一年必须双达标；

• 连续监测指标：

1)趋势向好/波动：取中位数/平均数；

2)趋势反向：取最差值（惩罚性计分）。

一句话总结：数据只看平时，不看期末；只看趋势，不看突击；反向趋势，直接按最差算。

3.编码标准：全国统一，强制执行

• 疾病名称与ICD-10：国家临床版2.0（2022汇总版）；

• 手术名称与ICD-9-CM-3：国家临床版3.0（2022汇总版）；

• 医院必须统一字典库、统一编码规则、全院唯一口径，编码错误直接导致数据无效。

（四）医疗质量安全：数据驱动的“过程质控”

《细则》将核心制度全部数据化、可量化、可追溯，信息化是唯一落地路径：

1.核心制度信息化闭环

• 入院8小时内查房率、急会诊及时到位率、普通会诊及时完成率、术前讨论完成率、死亡病例讨论5日完成率：全部系统自动抓取、自动统计；

• 要求：弹窗提醒、超时拦截、全程留痕、不可补录。

2.危急值全流程闭环（硬指标）

• 门诊/急诊/住院危急值报告时间：逐步降低；

• 住院患者危急值当日及时处置率：逐步提高；

• 支撑系统：LIS、PACS、EMR、危急值专报系统四向联动，自动推送、自动签收、自动处置、自动反馈。

3.抗菌药物、临床用血全程智能管控

• 特殊使用级抗菌药物使用会诊率100%；

• 临床用血后评估记录率100%；

• 术中自体血回输率：逐步提高；

• 系统要求：权限管控、指征预警、越级使用双人授权、全程留痕可追溯。

（五）DRG与医疗服务能力：数据“含金量”核心

• 收治病种数量（ICD-10四位亚目）、手术操作数量、DRGs组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数：全部来自省级绩效平台自动计算；

•  严禁：为提高CMI乱编码、高编码、升级诊断、升级手术，一经核查直接判定虚假数据。

《细则》设立史上最严格的数据核查机制，这是医院迎评的“生死关”。

1.核查 比例：不低于20%

• 原则：可疑数据优先；

• 比例：复核条款数量比例不低于20%；

• 方式：还原数据路径、多维度验证、全环节核查（生成→采集→治理→分析→报告）。

2.医院必须准备的“数据家底”

评审前医院必须提交：

• 所有评审指标数据目录清单；

• 每个指标：定义、数据源、采集方式（含SQL语句）、采集时间、采集结果；

• 责任部门、汇总部门；

• 计算指标的原始数据、全链路可追溯。

信息科须提前建好“数据字典+数据地图+溯源脚本”，根据专家组的要求可即时提供。

3.错误数据认定标准（红线）

满足任一即判定错误数据：

1. 提供数据值与核查真实值差距±10%及以上；

2. 无法提供原始数据；

3. 被专家组认定为虚假数据；

4. 错误数据占比＞10%，按违反前置要求处理（一票否决）。

4.多系统交叉验证：造假“无处遁形”

专家组核查逻辑：跨系统三角互证

• HIS↔EMR↔LIS↔PACS↔病案首页↔财务系统↔医保结算↔省级平台；

• 任何一个环节对不上，直接判定数据异常。

典型风险点：

• 出院人次：HIS、病案、财务、医保四数不一致；

• 手术台次：手术麻醉系统、病案首页、收费系统不一致；

• 抗菌药物使用率：医嘱系统、LIS送检率、病案首页逻辑矛盾。

1.重点专业质控（28个专业）

覆盖麻醉、重症、急诊、检验、病理、院感、护理、药事、病案、心血管、神经、肾病、康复、肿瘤、感染、超声、营养、消化内镜、放射、门诊、核医学等28个专业；

• 每个专业数十项指标，全部自动采集、自动上报、自动质控；

• 例如：ICU导管相关感染、手术部位感染、护理不良事件、检验室内质控/室间质评等。

2.单病种质控（55个）

覆盖心梗、脑梗、肺炎、慢阻肺、剖宫产、关节置换、肿瘤手术等55个单病种/术种；

• 指标：平均住院日、次均费用、死亡率、并发症率；

• 数据来源：省级平台直采，不接受医院手工报表。

3.限制类医疗技术（国家+省级）

• 国家限制类技术：备案完成率100%；

• 并发症率、死亡率、随访率、系统填报率：全部纳入评审；

• 器官捐献与移植：对接COTRS系统，数据直接抓取，无人工修改空间。

《三级医院评审标准（2025年版）河南省实施细则》的发布，标志着河南三级医院正式进入“数据驱动评审”新时代。

对医院而言：

• 信息化不再是成本中心，而是评审生命线；

• 数据不再是附属品，而是等级通行证；

• 数据治理不再是阶段性任务，而是日常核心工作。

对管理者而言：抓评审就是抓数据，抓数据就是抓质量，抓质量就是抓安全。

医院应以《细则》为纲，以数据治理为核心，以信息化建设为支撑，真正做到以评促建、以评促改、评建并举、内涵发展，用真实、准确、完整、可追溯的数据，交出一份高质量发展的合格答卷。

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