随着DIP医保付费改革的实施，不仅对医院的管理方式提出了新的要求，更是直接影响医院的经济命脉。作为DIP医保付费改革的试点机构，如何才能抓住机遇，直面挑战，做好布局呢？是摆在每位院长面前的一道必答题。
DIP医保付费将意味着什么？
凡事预则立，不预则废。首先，需要弄明白什么是DIP医保付费？所谓DIP模式，是指将患者根据疾病与治疗方式的共性特征分组，基本上是“一病一操作为一组”。相较于DRG模式把一大类患者归集在一起，DIP模式更具“个性化”。前者是根据多个条件划分组别，基于这一组别的报销额度，再选择性价比最高的诊疗方式。例如，针对幽门窦恶性肿瘤患者的划分，便是有无并发症、住院天数等。而在DIP模式下，则是根据特定患者的疾病种类，以及确定治疗诊疗方式后，再进行分组。因此，从结果来看，DIP相对分组会更细，组数也更多。其次，在DIP模式下，不再明确医疗机构的总额控制标准，而是将项目、病种、床日等付费单元，转化为一定点数。也可以理解为，每名患者代表相应点数。点数越多，意味着医疗机构能够获得的也会更多。每年年底，各区域的医疗机构将根据点数比例，分享该区域固定的医保额度。例如，A机构点数在该区域占比10%，那么A机构将获得10%的医保支出。但是由于每个地区医保盘子是固定的，医疗机构数量较多，所以要想分得更多蛋糕，只能积累更多的点数。也就是说，要服务更多患者。这样一来，比拼的就是各家医院的服务、治疗水平。与此同时，医疗机构也需要严格控制患者的支出。毕竟，扣除患者医保赔付部分之后，才是医疗机构的“盈余”。根据计算方式，医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。也就意味着，医院要想有所盈余，不仅要诊断更多的患者获得更多费用，还要严格控制诊疗成本，要不然会入不敷出。面对DIP医保付费改革，有人认为可以从以下几个方面布局，让医院可持续化、健康发展。1、DIP主目录组合思路。DIP目录库分主目录与辅助目录。其中，主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础。辅助目录则以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，客观拟合医疗服务成本予以支付。医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响，违规行为监管调控是为积极应对医院行为规范。2、DIP辅助目录。辅助目录中的违规行为监管侧重于利用大数据所发现的医疗机构行为特征，建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。3、DIP与病案质量联系紧密。要运行DIP，病案首页是基础。《技术规范》里不仅有多处提及病案相关内容并强调其重要性，在国家医保版代码和编码中也规定其标准是医保结算统一和规范使用的疾病诊断和手术操作编码。DIP以其为基础，通过大数据对比形成客观分类及组合。对于历史数据中采用的国际版、临床版代码，都要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准的一致性和结果的可比性。4、让临床医师写好病案首页。病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息以及费用信息在内的四大模块，各项目要写全、写准、写详细。《住院病案首页数据填写质量规范》第二十六条明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。重点是要诊断的选择与手术操作的完整填写以及提交病案。5、理顺编码员工作流程。要让病案质量得到质的飞跃，离不开重新理顺编码员的工作流程后带来的速度与质量。以往传统编码工作分工因病区数量多、出院人数分布不一、各专科病历编码难度差异较大、耗时不同导致按病区编码分工容易造成不均，若遇上编码员休假则严重影响编码的时效。6、加强信息部门建设，减少系统差错。让病案走在DIP的前面，离不开信息部门的支持。《住院病案首页数据填写质量规范》第二十九条规定，信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整准确。信息管理部门应当根据填报人员的需求做好信息系统的支撑，并按照数据传输接口标准做好院内数据与上报数据的转换。统计上报人员及时上传数据，并核查数据上传是否正确。若上报数据时发现错误，例如部分费用信息与病历不匹配、患者基本信息录入错误、HIS系统导出数据库错误等，应及时反馈给相关人员处理。每月上报数据前，病案科、统计科和信息科联合核查无误后再进行上报。统计上报人员对上报数据的核查，不能仅限于上报系统人的逻辑错误，上报数据还必须如实反馈真实水平。 7、认真执行相关诊疗技术规范。严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人，不得擅自延长住院日或推诿病人让病人提前出院。 8、合理用药。一是严格执行《基本药品目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍；二是因病情需要超出基本药品目录的自费药品，应告知病人或家属，并经签字同意，使用目录外药品不得超过药品总额的规定标准；三是同种药品只能使用一种；四是抗生素使用率控制在规定之内；五是严禁使用与住院病种治疗无关的药品。9、合理应用医疗器材。一是对参保患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，自觉执行《医保管理制度》，不得扩大检查项目；二是严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查；三是因病情需要必须到上级医院作大型仪器设备检查的，应当告知参保患者或家属并经签字同意。综上所述，随着DIP医保付费改革的实施，我们要提高数据质量并不仅仅只是病案科的工作，临床科室更要主动参与，上下齐心，才能形成持续改进首页质量的良性局面。
