2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着“十四五”期间我国住院医疗费用医保支付改革将进入加速阶段。医保支付方式改革对医院传统管理模式形成较大冲击，使得医院在内部管理、医疗服务、财务运行、信息化建设等方面都面临巨大挑战。医院如何顺应改革趋势，提升运营管理效能，实现高质量发展，成为管理者面临的一大课题。
按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，通过发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，并根据一定区域范围的全样本病例数据，形成每种疾病与对应治疗方式组合的标化定位，从而客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。DIP医保支付方式改革的最终目标是促进医保基金可持续发展、优化诊疗路径、提高医疗服务效率，倒逼公立医院探索适合医保支付改革的质量控制，降本增效，促进医院高质量发展。
病案首页填写不全面不准确，影响医保结算清单的准确性。根据三级公立医院绩效考核接口标准，病案首页内容共222项。其中，96项是必填项，27项是条件必填项，99项没有明确要求是否为必填项或条件必填项。在临床实际的病历填写工作中，由于部分临床医生对ICD-10了解程度有限，产生了以下几类问题：一是使用“大帽子”诊断，没有细化，导致主要诊断不精确；二是次要诊断空缺，导致诊断遗漏；三是使用自定义诊断，导致手术操作代码与手术操作名称不符；四是手术信息填写与主诊断存在逻辑错误，导致诊断与术式不匹配；五是其他手术操作未填对、填全，导致手术操作填错或遗漏等问题。这些问题直接影响了病案首页的填写质量和数据的完整性，同时也影响医保结算清单的完整性与准确性。医疗保障基金结算清单(以下简称医保结算清单)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。医保结算清单共有193项数据指标，其中64项来自病案首页。这64项中的47项是病案首页的必填项、7项是病案首页的条件必填项、10项在病案首页中没有明确要求是否为必填项或条件必填项。医保结算清单源于首页，但别于首页。病案首页是由国家卫健委制定的，主要用于绩效考核，其填写要求是将对患者健康危害最大的一项作为主要诊断，且其他诊断必须填写完整。医保结算清单是由国家医保局制定的，主要用于医保结算，其填写要求是将消耗医疗资源最多的一项作为主要诊断，其他诊断不必全部填写，只需要填“管用”的即可。所以病案首页填写过程中产生的问题和二者之间填写要求的冲突，会造成医保结算清单不准确，从而导致与医保中心结算时发生错误。未严格执行临床路径，导致同病同手术操作的疾病均次费用差距大，部分病种费用结构不合理。医院现行的临床路径，大多数科室都是为了应对“检查”而被动执行。由于临床路径方案与实际情况不符，未真正落地实施。对此，医院也缺乏有效手段和工具进行监管。均次费用差距大，表现在同一疾病诊断和手术操作下，由于患者医保类别、主治医师、所在科室不同，出院费用存在较大差异。以山西某医院（以下简称某医院）出院患者前三位病种组的费用差距为例（见图1），西医主诊断为支气管肺炎，主要手术操作为穴位贴敷治疗，住院患者总费用最高约为29000元，最低约为1600元；另一西医主诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院患者总费用最高约为43000元，最低约为1200元。部分病种均次费用结构不合理，表现在西药占比和耗材占比高出常规比例，医疗服务费占比较低。如图2所示，某医院“闭合性颅脑损伤轻型”，其病种均次费用结构为西药费占比为59.58%、中草药占比为0.00%、医疗服务收费占比为14.11%、耗材费用占比为1.80%、检查费占比为24.51%；“肿瘤化学治疗”，其病种均次费用结构为西药费占比为45.7%、中草药占比为10.18%、医疗服务收费占比为20.26%、耗材费用占比为3.57%、检查费占比为20.29%；“急性脑血管病”，其病种均次费用结构为西药费占比为50.83%、中草药费占比为3.29%、医疗服务收费占比为26.95%、耗材费用占比为3.5%、检查费占比为15.43%。某医院的上述三个病种的药费占比均达到50%以上，而医疗服务收费占比最高仅为26.95%。
医院和科室的收入与支出不成正比。某医院剔除药品后的收入支出，总亏损率约为18%，住院亏损率为14%。在20个临床科室中，总盈利的科室占比为24%，总亏损的科室占比为76%。其中住院科室中，盈利的科室共有10个，占比为26%，亏损的科室占比为74%（见图3，图4）。
缺乏中西医结合特色。某医院为中西医结合医院，如以现有DIP目录进行分组，无法完全体现某医院中西医结合治疗特色。中医特色治疗无对应操作目录。由于山西省DIP分值是通过西医的诊断、操作做映射，大部分中医操作没有目录。在国家医保改革的大背景下，医院需要转变理念，顺应形势，制定并实施精细化、精确化的管理提升方案，积极应对DIP支付改革面临的挑战，将DIP改革作为促进医院高质量发展的机遇和有效抓手。某医院的主要解决办法是“七加强两优化”。加强组织管理，明确各部门职责分工。某医院将组织结构变革作为医院的“一把手”工程，建立以党委书记、院长为统领，各职能部门和临床科室共同参与的DIP改革领导小组，参与的医院内部职能管理部门包括医保、病案、医务、护理、医技、药学、信息、财务、设备等。为了更有效地推进院内DIP付费改革，领导小组明确了各部门的职责分工，将改革责任落实到岗、到人。加强政策培训，推动各项改革措施落地。多次开展DIP政策专项培训。为进一步落实山西省医保局对医保支付方式改革的相关要求，加深对DIP政策内涵的认识和理解，持续推进DIP政策在医院精细化运营管理，某医院多次举办DIP支付方式改革培训会。通过对DIP付费操作流程和重要环节的解读、对DIP付费政策下病案首页规范书写格式的剖析，以及对病种、分值、权重系数、总额预算、结算、监管等内容的阐释，理清了医护人员的工作思路，提高了医保结算清单的填写质量，有效推进了某医院对DIP付费政策的执行，为提升医保基金使用效率和质量打下基础。与此同时，某医院还注重物价、医保基金监管措施和医保法律法规政策的培训和解读，指导医护人员对医保政策有更加细致、深入、精准的把握。如山西省医保局近年来出台不少新增医疗服务项目，并根据服务—产出的原则，规范了部分项目的说明、项目名称、项目内涵等内容，使收费更能体现医务人员的劳务价值。其中，规范了内窥镜的诊疗收费，原来内窥镜治疗和检查同时做不允许收检查费，规范后治疗费按全价收、检查费按50%收取；原来胃十二指肠镜检查同时做食管检查不能收取食道镜检查费用，规范后可以收取“胃十二指肠镜检查同时食道检查”加收40元。这些项目使得收费更加透明、合理，医院及时对这些项目进行解读，并运用于临床工作中。对于近年来新出台的政策文件《关于将中医适宜技术门诊治疗费用纳入医保支付范围的实施细则》《关于公布山西省首批中医优势病种目录的通知》《关于将省级医保定点医院日间手术治疗费用纳入按病种付费管理的通知》等，以及对每年新调整的药品目录，某医院都组织医务人员进行学习领会，按照文件规定规范医护人员的医疗行为和医院的规章制度，提升医院整体医疗服务和医保管理质量，维护医保基金安全和公民医疗保障合法权益。加强病案首页院内监管，强化责任落实。病案首页是DIP入组的基础，关乎每份病例的正确付费。因此，某医院高度重视病案首页的填写，并加强监管，制定了奖惩制度。例如，将病案书写质量作为评价科室、个人的重要指标，责任到人、奖罚到人，坚决杜绝病案信息不全、逻辑错误等问题，不断增强医务人员病案书写的责任意识和法律意识。此外，医院还增加医保结算清单审核环节，正确编码，确保病案信息的规范性、准确性、及时性。加强合理诊疗，优化病种收入结构。某医院要求医务人员正确理解费用控制概念，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格执行《基本药品目录》和《抗生素使用指导原则》等规定，实行梯度用药、合理配伍，不滥用药物，不开人情方、大处方，严禁使用与病种无关的药物；合理使用耗材，耗材实行招标采购，优先使用带量采购耗材、阳光网比价。创新服务方式，通过提高医疗技术水平（开展微创手术、日间手术、中西医联合诊疗）、优化服务流程（预住院、缩短医技检查预约时间）、提高护理质量（预防感染、减少并发症）等方法缩短平均住院日，降低费用。建立和完善指标管理体系，例如门诊中药处方比例、点评中药处方占中药处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、药耗占比、CMI值等指标，定期分析其执行情况。加强病种分类管理，建立专科运营体系。建立疾病诊断相关分组，确定各科基层病种、普通病种、优势病种、价值性病种、战略性病种，并建立专科专病运营分析体系，实现临床费用合理化精细化管理，包括住院医疗费用预算、医疗费用合理性分析、药物和医用耗材精细化管理等；制定医疗质量指标，加强临床医疗质量管理。加强成本管控，降本增效。开展科室成本核算，有效降低运行成本。在药品和卫材采购中通过加大带量采购量，优先使用中选产品来降低采购成本；在卫生材料管理中通过实施科室二级库存管理来减少卫生材料积压与闲置；在固定资产管理中做好医院的资产评估清查工作，准确计提固定资产的累计折旧；在医院日常运行中严格控制科室运行费用，如对科室单独安装水表、电表，进行精细管理，进一步强化职工成本节约意识；医院非医用物资采用多批次联合议价、网上采购等措施，降低采购成本；严格做好各项开支预算，并将支出执行情况与科室效益挂钩，奖惩分明。成本结构见图5。加强信息平台建设，做好技术支撑。针对性地加强医院信息化建设，扩展、补充、完善信息系统功能，提高数据治理水平。一是上线医保结算清单管理软件，利用医保结算清单管理软件，建立事前预警提醒、事中干预判断、事后决策分析三个层面的管理体系，辅助医院在控制医疗费用、规范医疗行为、降低医疗成本、提高服务效率等方面进行运营监管，从而为管理决策层提供经营决策支持依据，实现对医院运营情况的及时监控管理。二是上线临床路径管理软件，将临床路径真正融入医生日常诊疗工作，更好地为患者服务。三是上线成本核算软件，通过提供面向全院的运营管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向职能管理部门的专项分析报表，方便不同管理人员根据自己的职能职责全面挖掘成本数据，分析数据背后的原因，提出有针对性的改进措施。优化现有诊疗路径，促进临床路径标准化。临床路径是由一组专业人员为病人提供的以减少康复延迟、资源浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳照顾的服务方式。某医院组织十几个科室的医护人员进行临床路径的讨论，从40个常见病、多发病种中遴选11个病种，分配到不同科室，结合支付改革和临床实际进行修订，再组织计费员根据临床路径形成的治疗单测算费用。在11个病种中，可得出经过临床路径测算的住院总费用与住院天数绝大多数低于实际发生的住院总费用与住院天数（见图6-1）。通过对比发现，相较于实际运行数据，临床路径数据中的平均住院天数、西药占比更低，医疗服务收入占比、中医治疗费用更高。由此得出结论：现运行病历费用仍存在一定的优化空间(见图6-2)。优化绩效分配方案，建立合理的绩效激励体系。包括优化薪酬结构，注重医务人员长期激励，完善岗位绩效工资制；合理确定薪酬水平，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例，建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性；建立合理的绩效激励体系，通过合理的绩效激励体系体现DIP付费的正确导向和医务人员劳务价值。均次费用得到控制，收入结构趋于合理。通过对某医院出院病人费用和结构进行分析发现，住院患者人次增长48.33%，次均费用基本持平；西药费占比下降5.15%、耗材费占比下降7.23%、检查费占比下降4.92%；中草药费占比提高14.15%、医疗服务收费占比提高7.56%、中医非药物治疗费占比提高42.81%，费用结构趋于合理。病案首页质量和质控有所提升。针对病案首页存在的问题进行分析，积极开展相关专项治理活动，加强对临床医生首页规范填写的培训，及时修正错误，指导临床医师按要求准确规范填写病案首页，有效提升了病案首页的准确率，改善了病案首页数据质量，提高了三级公立医院绩效考核填报合格率。由于医保结算清单是病案首页、收费票据、其他结算凭证三者结合的产物，病案首页填写质量的改善，也会使医保结算清单的质量随之提高。临床路径标准化初见成效。临床路径的预期结果，需要不断监测和评价，因此对某一病种的临床路径修订后也需要进行不断测算与评价。某医院从11个修订的临床路径病种中选择了内科病“社区获得性肺炎”、外科手术“慢性胆囊炎（胆结石）行腹腔镜下胆囊切除术”，组织临床路径管理委员会成员和物价、医保、药剂等相关职能科室人员再次进行讨论，进一步优化临床路径。再次测算后，外科手术“慢性胆囊炎（胆结石）行腹腔镜下胆囊切除术”论证后的住院总费用明显低于首次测算的住院总费用，且两个病种收入结构均更加合理。成本核算体系初步健全。某医院已经完成了医院科室成本核算体系的升级，将各项成本分摊至临床科室的门诊和住院部门，以人员经费、药品费、卫生材料费、其他运行费用、固定资产折旧、提取医疗风险基金、无形资产摊销七大类的成本结构展示，直观反映成本占比情况，为成本分析和控制提供依据。在科室成本核算的基础上，开展医疗服务项目成本的核算，选择口腔护理、氧化雾化和磁共振水成像三个项目，采用作业成本法进行测算，通过实地调研、与医护人员沟通等方式，收集医疗服务项目所用的人员工时、不收费耗材数量、设备时长等基础数据，整理并初步测算出项目成本。项目成本的核算系统还不够成熟，下一步将继续完善，由点及面地逐步开展全院的项目成本核算工作，对核算结果亏损的医疗服务项目进行成本构成分析，梳理项目流程，通过临床路径管理规范诊疗过程，提高临床资源利用率，降低服务成本，并为后续开展病种成本核算奠定基础。医保付费改革是中国医改的必由之路，对于医院来说既是挑战也是机遇，在提升自身管理和经济管理水平的基础上，充分运用人工智能与大数据等先进技术手段，将临床科室与运营管理部门紧密协同起来，才能为医院今后的健康长远高质量发展打下扎实的基础。
