《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，目标至2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。在“三年行动计划”的最后一年，DRG/DIP付费制度已基本实现统筹区全覆盖。值此之际，国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），正式将支付方式改革成果汇集成册，标志着我国医保支付方式改革进入规范化、标准化的新阶段。
当前，我国医疗卫生服务体系正处于转型升级的关键时期。医保支付方式作为调节医疗服务行为、优化资源配置的关键机制，其改革成效直接关系到医疗保障制度的可持续发展。在实际落地过程中，医疗机构仍面临编码质控、费用结构优化、合规监管、数据上报等多重挑战。基于人工智能技术的智能化工具正在逐渐成为改革征途上的“标配工具”，成为保障质量和效率的基础。
《办法》明确适用于医保部门以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗费用的管理，并对DRG/DIP的定义和分组进行了解释：
第八条 DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定，核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证。细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。
DIP病种库包括核心病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为DIP结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。
《办法》确立以按病种付费为主的多元复合式医保支付机制，终结了长期以来按项目付费主导的支付体系。这一转变意味着医疗机构收入模式将发生根本性变化——从多做检查、多开药的收入驱动，转向以治疗效率和效果为评价标准的价值驱动。
对于医疗机构，如何将患者按照DRG/DIP标准正确分组，是按病种付费管理的重要基础和源头。正确的分组不仅直接影响医保支付的准确性，还关系到成本控制和医疗服务质量。基于此，帮助医疗机构精准分组是智能工具的首要任务。要实现该项任务，首先需要AI模型能够读懂全量病案信息，并从中提取关键临床特征，自动判断分组逻辑和自动入组。同时，根据入组情况，智能工具需要实时展示当前费用和支付标准，为临床诊疗提供动态参考依据。
此外，病案首页质控也是保障分组准确性的重要环节。病案首页作为DRG/DIP分组的核心数据来源，其诊断与手术操作填写的完整性和准确性直接影响分组结果和医保支付。智能工具在理解病案信息的基础上，还要能够自动识别首页填写缺陷，辅助修正错误信息的同时给出合理依据，从而提升病案首页的整体质量。
在基金监管方面，《办法》第三十四条明确加强按病种付费智能审核和监控。根据按病种付费特点，完善智能监管规则，推进事前提醒接入和应用，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。
在医保飞检的高压态势下，基于AI的医保智能审核系统正在发挥着越来越重要的作用。其中，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”是智能工具的核心功能。目前，医保智能监管“两库”规则和知识点正在逐渐完善。依托“两库”建设，医保智能审核系统可精准识别违规行为，智能工具能够在诊疗过程中提醒临床医生违规行为，辅助审核人员对每一份病历进行核查，并在完成上报工作后提供详尽监管报告供管理人员参考，以此形成医保基金使用的闭环管理。
在此基础上，有医院依据智能工具延伸出更多应用。例如，根据自纠自查政策要求设置规则库，利用智能工具定位不合理收费数据，辅助医院高效完成自纠自查工作并形成客观数据报告。再如，根据医保反馈的疑点违规数据，依托智能工具实现全量复核并提供合规病历依据，帮助医院自动复核，提高申诉效率。
对于医保结余资金的使用，《办法》第二十九条强调发挥医保支付引导作用，医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入。同时，做好医保结余留用政策与集中带量采购等衔接，形成政策合力。这为医疗机构提供了明确的经济激励，让医疗机构加强成本管理和临床路径管理提供了动力，从源头提升医保基金的使用效率。
目前，以医保版临床路径为核心的管理思路正在逐渐被越来越多的医疗机构接受。在智能工具的辅助下，医疗机构能够针对各病种迅速完成历史数据的分析，并依据调整后的诊疗路径在事中提醒医生更合理地完成诊疗工作，以此平衡医疗质量和费用支出。此外，该种方案还能够自动分析病种入组和诊疗方案，智能推荐等效低成本可替换诊疗项目、带量采购替换项目、基药替换项目等优先项目替换医嘱。同时，还能够针对医嘱违规内容进行智能预警，以此减少不合理行为导致的医保拒付、飞检违规行为的发生。
《办法》的出台，不仅是一项政策文件，更是医保支付改革进入深水区的标志。医疗机构再也无法通过“事后补救”“运动式整改”来应对飞检和违规问题。智能工具通过事中审核、路径管理、申诉自证等功能，帮助医疗机构在保障医疗质量的前提下，实现医保合规、控费增效、提升运营水平等多元目标。
在医保改革不断深化的2025年，只有拥抱智能化、数据化的医疗机构，才能在“付费改革+飞检常态化”的双重压力下脱颖而出，真正实现“保质量、调结构、促增长”的高质量发展。
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