DRG（Diagnosis-Related Groups）和DIP（Diagnosis-Related Payment）付费模式是近年来医疗行业中的新兴付费方式，旨在提高医疗服务质量和控制医疗成本。与此同时，医保制度也在不断完善，为患者提供更全面、更公平的医疗保障。然而，医院在DRG/DIP付费和医保下面临着一系列挑战，如医疗质量保障、医疗资源配置、患者权益保障等方面。
国家医疗保障局发布DRG付费试点通知（图片来源于国家医疗保障局官网）
在DRG（诊断相关分组）付费形势下，医院需要调整运营策略，以精细化运营来适应新的支付模式。
随着医疗事业的发展，医疗机构改革的相关政策和措施不断推陈出新。2022—2024年国家医保进行DRGs政策落地三步走，要求在2024年前基本覆盖所有医院、病种及医保基金。同时，医院不得不考虑当前外部运营环境的变化情况，如三级公立医院绩效考核评价、医保频繁的检查、卫健部门对医疗服务行为及质量的严格监管等外部事项。
在医院内部运营环境方面，关于《加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）指出要以成本和绩效为驱动力提高各家医院运营管理水平。
这样一来，结合DRGs付费背景，运用好成本与绩效组合管理工具，不断推动医院运营改革从“粗放式”转向“精细化”，进而促进院内精益管控成本、提质增效，为提升医院竞争力，实现高质量发展助力。
（一）DRGs助力医院推进精益管理新模式
DRGs支付方式改革对医院价值医疗发展具有导向性，是医改的“重头戏”，医院将面临新的管理方式变革。
DRGs疾病诊断支付的标准化，一方面能更好地监管各病种成本控制，并鼓励医院不断提高医疗质量与运营管理水平。例如，患有同一类疾病的患者，在接受治疗时所消耗的医疗资源同质化、标准化，这就促使医院要主动降低资源消耗从而获得较多利润，保障医疗安全下不断缩短住院天数，优化医疗流程，减轻患者非必要的费用支出，在提质增效的同时逐步优化费用结构。
另一方面，DRGs支付下医院成本管控应当升级，在医疗收入相对既定的前提下，倒逼医院高效利用医疗资源，规范医疗行为，搭建病种成本的管控体系。这必将促使医院转变成本管理思维，发挥好绩效杠杆作用，促进管理改革。因此，DRGs推动了医院内部精细化运营管理新模式的深入应用。
医院加强成本管理是大势所趋，这充分体现了现代医院管理的方向。依据《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号），医院需结合成本实践工作，探求多种类型的成本核算办法（项目成本、病种成本等），并在医疗服务定价。
医院的运营管理工作需要充分利用信息数据进行处理，以确保有效的运营。然而，当前医院的信息系统存在一些问题，包括多个独立的信息管理平台（如成本、绩效、人事等），这些平台只能提取特定类型的数据，并且各个系统之间缺乏连接性，例如HIS系统与HRP系统等。为了获取某个指标数据，人们经常需要在不同系统中逐个导出、加工和合并数据，这降低了工作效率并容易导致数据失真。在大数据时代，医院需要优化工作流程，重构管理信息系统，以获取更多有价值的数据并提高信息数据的利用效率。
（一）结合DRGs付费模式，传统绩效评价体系需与时俱进传统的绩效管理方式无法适应DRGs付费模式下的精益化管理。以科室为核算单元的传统绩效评价模式仅通过医疗项目激励及科室成本考核来衡量绩效，忽略了DRGs病组在不同科室的诊疗方式及资源消耗间的差异评价。DRGs指标（CMI/RW）能有效评价病组之间的诊疗风险及难度，对比分析不同病种治疗方式之间的差异，也是病种成本核算方法的标准依据。在DRGs付费下，完善医院绩效评价体系并加强绩效结果的反馈监督，能够有效促进医院及科室的学科发展建设，从而进一步增强医院的竞争优势。
（二）传统成本核算与DRGs病种成本核算的差异
传统绩效考核中，医院主要以科室为归集对象进行成本核算，该方法具有方便、直观、可操作性强的优点。然而，在DRGs支付下，这种方法参考价值有限，需要探索与支付模式相匹配的病种成本核算方式。
由于疾病治疗过程中存在个体差异和复杂性，医疗项目种类多样，病种成本核算单元的确定会遇到管理方面的瓶颈，如流程和信息化支持程度等。对于规模较大的医院来说，准确计算和归集大量的成本核算单元数据是一个实际工作中的难题。
当前，大多数医院更加强调医疗诊疗管理，但绩效分配结果缺乏相对精准的成本数据支撑，导致管理层很难准确把握医院整体的运营情况。因此，需要引导医院重视成本管理，并投入更多时间和精力来规范、精准地完成病种成本核算。通过经验积累逐步探索适合医院精细化的成本管理模式，也能为医院领导层提供有价值的决策数据分析，同时保障医保政策（如按病种付费、DRGs付费等）的实施。
信息数据的处理对于医院运营管理工作至关重要。目前，医院运营信息系统包含多个独立的信息管理平台（如成本、绩效、人事等），无法实现平台之间的数据交互和连接，导致数据提取和整合过程耗时且容易出现数据失真。在大数据时代，医院需要优化工作流程，并重新构建管理信息系统，以获得更多有价值的数据，提高信息数据的利用效率。改进信息化程度可以有效提升绩效结果的反馈监督，促进医院及科室的学科发展建设，进而增强医院的竞争优势。
为了构建DRGs下的病种成本绩效体系，我们可以从医院的经营价值链流程出发，并结合各部门的实际工作职责来选择适当的绩效考核方法。重点着眼于医疗业务开展，将成本购进和消耗作为关键问题进行考核。
我们可以采用平衡积分卡建立关键指标的绩效考核体系。这包括以下方面的指标：患者方面（科室病种总工作量、医疗安全、患者满意度等），医疗流程方面（医疗服务能力、质量控制等），财务方面（重点是分病种的成本效益分析），学习成长方面（科研和教学水平等）。 在绩效制度中，明确对病种成本的考核是当前成本控制的关键手段之一。根据医院的战略目标，我们可以动态调整考核目标，并根据DRGs病种评价选取关键指标（如CMI、时间消耗指数等）纳入考核体系中。通过对指标进行赋值和测算，可以有效反映病种的风险和难度，从而帮助医院和科室加强病种管理，提高运营管理水平。同时，结合医疗安全质量和患者满意度综合评价，更好地发挥绩效导向的作用。在DRGs下，病种绩效分配的核算思路如下：基于各临床科室的病种工作量，我们可以根据近2~3年的历史绩效发放情况，计算每单位值CM的绩效。
（1）科室绩效总额 = 科室病种工作量绩效 + 手术与操作绩效 ± 质量考核绩效 ± 可控成本变动率考核绩效；（2）科室病种工作量绩效 = ∑某病例CM x RW x （科室原方案月均绩效发放情况 x 30%）/近两年月均CM值；（3）手术、操作绩效 = 手术、操作积分 x （科室原方案月均绩效发放情况 x 70%）/近两年月均手术、操作积分；（4）某病例成本 = ∑病例医疗项目成本 + ∑病例可收费材料成本 + ∑病例药品成本；（5）某DRGs病种成本 = ∑科室出院的各个病例成本；（6）可控成本变动率 = 某DRGs病种成本 / 标准病种成本 - 1；需要说明的是，其中的30%和70%可以根据医院情况进行调整，非手术科室不区分30%和70%。病种核算从各科室开展的医疗服务项目着手，进行项目成本归集与分摊，制定标准成本。
在DRGs背景下，病种成本管理是被认可的主要管理手段，而临床路径的规范也是病种成本核算的基本要求。加强临床路径的规范管理能减少无效的医疗服务及逐利行为，让患者感受到体质增效的红利，同时优化医院费用结构。 例如，在符合医疗行为安全及科学性的前提下，医院可以考虑选择疾病治疗效果最佳且成本控制最优的方案来规范疾病治疗路径。这样，归入此类病种组的患者既能得到最佳的治疗，又能降低费用负担。
同时，我们需要转变原有一味追求收入增长、不顾成本消耗的思想。我们需要控制住院天数，利用好医保政策，加快推进日间手术病种管理，并推进医联体协作等方式。通过这些措施，我们可以潜移默化地引导医疗转向高质量的价值医疗，节约医疗成本，约束逐利行为。由于科学科技不断发展、患者需求提高，并且临床对疾病诊断的经验逐年积累，临床路径管理是需要动态调整的。医院应根据政策导向来调整路径管理，以适应不断变化的环境。（四）搭建DRGs支付模式下的信息化平台，提升管理水平一方面，加强运营流程管理，将标准病组嵌入系统，形成预分组与成本核算系统相互呼应。依据医院执行的DRGs病组标准临床路径以及对应病组的收入成本数据，逐步测算出病组的标准成本。 另一方面，对患者整个治疗周期进行动态监测，便于抓取并监测诊疗行为及收费情况。通过大量数据对比分析和智能判断，可以采用系统跳出对话框方式，提请医生是否按照规范的临床路径进行诊疗。这样可以实现事中控制，及时调整可能出现的错误路径等情况，既降低医疗风险，又减少医疗浪费。同时，基于临床路径动态管理特点，持续优化调整标准数据库。以信息平台实时的动态数据为基础，根据具体核算需求获取相关数据，最终让项目成本管控与DRGs病组成本管控有效结合。这样，在节约成本的同时，完整的成本数据支撑能够较准确地分析医院当前病种的盈亏情况，并为医院及科室未来学科发展指明方向。（五）波士顿矩阵分析可以用于评估和改进医院的病种管理。
通过结合DRGs病组数量和单位病种的成本收益，可以构建DRGs战略分布象限图。
优势病组指的是病例数量多且例均收入高的病组。这些病组不仅对医院的收益至关重要，也是学科发展的核心推动力。针对这些病组，可以结合医疗重点学科的管理机制，选择特色病组，并以学科发展目标为依据，给予更多的绩效体现。潜力病组则是指病例数量有限但例均收入较高的病组。进一步分析可发现，受分级诊疗政策的影响，一些常见疾病的资源消耗已经在二级以下的医院得到较好的分流。因此，医院需要扩大病源影响力，增加患者人次，并持续利用宣传工具来实现这一目标。对于重点病组和劣势病组的分析，应重点找出资源消耗较大的问题点，并采取必要的管控干预措施。特别需要关注病例数量较多的重点病组，因为这些亏损病组会增加医院整体运营风险。如果严重亏损金额较大，必然会影响医院的可持续发展。针对这类病组，需要制定精准的策略。对于符合分级诊疗政策的重点病组，科室不得将其下转，否则将面临绩效处罚。然而，在实际工作中，我们也发现一些收费病组的定价过低但CMI较高，这导致了价值扭曲现象。在绩效评价时，应充分鼓励并及时补偿相应人员的劳务付出。作为医保基金管理的两大工作内容“支付”与“监管”，二者是密不可分的，是相辅相成的。DRG/DIP付费下的医保基金监管，在区域总额预算的背景下，更具有维护DRG/DIP付费方式改革公平性意义，也是DRG/DIP付费方式改革成效落实的有力保障。DRG/DIP付费下的医保基金监管已经显现出“新”特点与“新”挑战；对于医疗机构而言，需要通过加强能力建设、避免发生违规行为，通过“质”的内涵式发展获取合理的医保基金补偿；对于医保部门而言，需要在“付费”的同时注重“监管”，通过政策制度完善、人员队伍培养、知识培训宣传等措施构建起DRG/DIP付费下的医保基金监管体系。从国家新医改的大势来看，DRG付费和单病种付费将逐步实现住院疾病全覆盖，成为解决人民群众“看病贵”问题的重要抓手。对医院来说，由于DRG各分组的医保支付标准固定，医院为了在有限的医疗支出下将病人治好，势必要优化诊疗方案，严格遵循临床路径。也就是说，它可以帮助卫生资源的利用率提高，接收更多的患者，从而提高医院的收入。DRG作为一种支付管理工具与标准，它核心的作用是通过精细化医保管理，从根本上影响医疗机构的诊疗理念和方式，在提升诊疗效率与质量和保障医保的可持续上取得平衡。而药品与医疗器械企业，作为医药产业链上供应端，发生在药品与医疗器械使用端的影响也将直接影响他们的发展理念、路径及模式。首先，DRG的打包付费方式将使药品、医疗器械、各类检测设备试剂等转变为医药运营的成本，而不再是盈利的手段。其次，DRG将医保的考核机制从单纯控费转变为以医疗质量和安全为核心，这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、器械、耗材试剂等。此外，“4+7”药品耗材集采集配、医保支付方式改革等国家医改政策的推进，医药/器械行业生存空间会面临较大的挑战，但DRG付费同样给医药/器械行业带来一定的机遇。医院信息化建设促进企业与医疗机构的合作。DRG的顺利执行一是需要完善的编码制度，二是需要配套的医院信息化系统。在大部分医院对信息化系统建设并不熟悉的现状下，又为企业创造了与医院合作的机会。新医改已是大势所趋，医药/器械行业在面临生存挑战的同时，不仅需要优化自身，以提供高品质产品和服务，更需要优化成本管控，合理降低运营成本，尤其是药品耗材和试剂的运营管理。其中，以医院信息化建设为基础的医院药品、耗材、体外诊断试剂等医疗产品的精细化运营管理必定减负降本的出路。SPD服务平台也就应运而生，一方面医院可以通过SPD平台，将药品、耗材和试剂的运营管理外包，并能实现采购、供应、使用及结算的全流程可视化监管；另一方面，医药供应企业，可以通过在各级临床科室建立工作站，实现全流程智能化作业，减少运营成本。
