这一理念在5月17日由海南省社会保障研究会主办的第五届博鳌医疗保障发展高峰论坛中也有深刻体现。其中，中国社会保障学会副会长、中山大学国家治理研究院副院长、教授申曙光在《医保十五五规划的思考》中明确提出“病有良医”是医保发展本身要实现的目标。中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚也针对《完善多层次医疗保障体系的重点与对策》作了阐述与探讨。笔者结合此次学习，对多层次医疗保障体系构建也有一些思考：

从“全民医保”到“高质量医保”，我国医疗保障体系持续优化

海南大学国际旅游与公共管理学院教授、海南省社会保障研究会副会长刘德浩在此次论坛中讲道：“在新时代，我们面临医保基金可持续性的挑战，尤其是居民医保的“紧平衡”，医保该如何应对？开源节流便是答案，基本医保“保”而不“包”，更需要构建多层次医保体系来保障公民就医权、满足国民异质性医疗服务需求”。

因此，如何构建更加完善、高效、可持续的医疗保障体系，如何让人民群众不仅“病有所医”，更能“病有良医”成为亟需探讨和解决的问题。

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，标志着我国现代医保制度的开端；2010年，《社会保险法》颁布，确立了基本医疗保险的法律地位，我国医保覆盖范围迅速扩大，“全民医保”框架初步形成；2016年城乡居民医保整合、2018年国家医保局成立、2020年医保支付方式改革深化，再到2021年《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设多层次医保体系，标志着我国在全民医保的基础上，要进一步实现更高层次保障的“广覆盖”，实现“高质量”的“精准保障”。

尤其近年来，我国不断深化医药卫生体制改革，推动多层次医疗保障体系建设。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2023年，“健康中国2030”战略进一步强调要推动医疗服务高质量发展。

目前，我国已构建起以基本医保为基石、大病保险和医疗救助为托底的三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，以及以商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量为补充的医疗保障体系。2024年9月，国家医疗保障局局长章轲在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上，就健全“1+3+N”多层次医疗保障体系工作做了详细解答。此后，在多次会议上国家医保局相关负责人也有所提及，并且为更好促进商保与基本医保的衔接，国家医保局逐步放开对医保数据的管理，对商保公司的支持力度显著提升。

北京大学公共政策研究中心副主任江滨也认为，只有“N”的作用得到充分发挥，基本医疗保障的局限性才有可能被打破。而在优化多层次医疗保障体系方面，不少专家也提出了建议意见。金维刚副院长在第五届博鳌医疗保障发展高峰论坛上提出“要加紧完善应对重特大疾病的多层次医疗保障体系”的建议。普惠型商业健康保险（以下简称惠民保）恰恰就是一个路径，由于其带有政府指导或支持的底色，与传统商业健康保险有所不同，在基本医保与商保之间搭建了桥梁，一定程度上满足了群众更高层次的就医需求。比如，北京普惠健康保、沪惠保、江苏医惠保1号、广州穗岁康、杭州西湖益联保、重庆渝快保等惠民保的参保覆盖面较高，投保人数基本在300万人以上。

近年来，“天价救命药”的可及性问题备受社会关注，比如治疗脊髓性肌萎缩症(SMA)的诺西那生钠注射液从70万元一针下降至约3万元，极大的提升了患者用药可及。目前，此类高值创新药品并不少见，如CAR-T疗法等，治疗费用动辄上百万，远超基本医保“保基本”的原则，只能推动商业保险予以保障。

2024年7月，国务院常务会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，强调用好包括商业保险在内的其他政策，合力助推创新药突破发展。2024年9月，国务院又发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，提出将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，试行区域保险药械目录。

目前来看，全国各地正在积极探索破题之道，通过“基本医保”+“商业保险”协同发力打通患者用药“最后一公里”。其中广州“穗新保”与海南“乐城特药险”的创新实践尤为亮眼。

2024年5月，广州市医疗保障局出台《广州医保支持创新医药发展若干措施》，实施21条创新医药支持措施。比如，支持“商保机构+医疗机构+药企”合作开发针对创新药械的商业健康险、优化商业健康险支付方式、推广“快赔”、“主动赔”和直接结算、在医保考核中删除创新药械相关费用等。2025年3月，广州市为推动创新药械纳入商业健康险开展试点工作，推出6个以保障创新药械为主，各具特色的“穗新保”产品，也标志着广州在创新药械保障工作上迈向了新台阶。

以“穗新保·珠江药安心”为例，作为全国首个创新药械医疗健康险，聚焦于创新药械的费用保障，包括100余种创新药械，涵盖“港澳药械通”药械、广州本地药企创新药、1款CAR-T及众多特效药、质子重离子医疗技术等，并且支持22家广州定点医院“一站式”结算和院外购药直赔。在保障金额上，如针对120种特定疾病（特定先天性疾病、特定遗传性疾病、特定罕见病、特定情况HIV感染等疾病）不设置免赔额，保额为400万元，赔付比例为60%。

广州医科大学卫生管理学院范阳东教授指出，创新药械纳入商业保险试点具有多重意义，不仅填补基本医保的保障空白，缓解医保基金压力，还为创新药械开辟市场空间，推动医疗科技产业升级。

海南作为全国深化医改的试验田以及博鳌乐城国际医疗旅游先行区（以下简称先行区），在探索医保制度创新，推动医疗开放合作方面也取得了丰硕的成果。刘德浩在此次论坛上详细介绍了博鳌乐城医疗旅游先行区建设的历程，2019年至今先行区已迈入蓬勃发展阶段，实现药械入区提速，患者用药快捷便利。

据介绍，海南省不仅推出了普惠型商业健康保险—“惠琼保”，针对高值药械等产生的医疗费用也推出了“乐城全球特药险”和“乐城全球特医险”。刘德浩讲道“只要三个椰子的价格就可以享受到百万特药保障”。2020年8月2日，首款特药险正式发售（海南版），相继，10月1日，“乐城特药险”（全国版）生效，保期一年。实现了中国患者国外特药报销从“无”到“有”的突破。“乐城全球特药险”让广大群众不仅能够“用得上”，还能“用得起”国际创新药械。

2024版保障责任更是实现了药品种类、数量双重升级，保障药品数量增加到105种，其中国内特药42种，进口特药63种；另外B款还包含进口器械6种。药品种类除了高发肿瘤药和罕见病药外，还纳入了适量的进口普药。“乐城全球特医险”则主要补充报销住院医疗费用和特定高额药品费用，充分减轻被保险人因患大病导致高额医疗费用的经济负担。据报道，2024年，乐城先行区特许药械使用5.14万人次，接待医疗旅游41.37万人次；特许药械累计引进超460种，多款产品填补国内空白。

从“病有所医”到“病有良医”，不仅是保障水平的提高，更是医疗服务模式的根本性变革。虽然国家医保局及各地医保部门均在积极探索构建并完善多层次医疗保障体系，但不可否认当前我国医疗保障体系仍面临众多挑战。

一是结构性问题，包括城乡差距过大，农村地区优质医疗资源不足、保障不均衡，职工与居民医保待遇差距较大，老龄化压力加速，医保基金支出增速高于收入增速等；

二是运行效率问题，包括骗保套保问题严重，部分医院虚假住院、过度医疗，零售药店违规、诱导买药等，医保支付方式仍需进一步优化，平衡费用结构优化与诊疗质量，实现战略性购买，以及基层医疗机构诊疗能力不足等；

三是协同性问题，比如在构建多层次医疗保障体系时，制度衔接不紧密，基本医保与补充医保、商业健康保险、医疗救助等之间的协同性不足，使得各层次保障功能难以形成合力，导致整体效能受限，在实操方面则是缺乏信息共享机制，未能充分发挥医保海量数据的作用等。

因此，未来需在以下方面持续发力：

一是公平性，强化基层诊疗能力，让不同群体享有均等化服务。推动优质医疗资源下沉，加快基层医疗机构标准化建设，提升基层医疗服务能力，使群众在基层即可获得高效、便捷的医疗服务。并且要完善大病保障机制，扩展大病保险覆盖范围，提高重特大疾病保障水平，减轻群众因病致贫的风险。

二是可持续性，确保医保基金长期平衡，需多方力量共建。优化筹资机制，通过多元化筹资方式扩大医保基金池，包括商业健康保险、慈善捐赠等社会力量的参与，形成政府主导、市场协同、社会参与的多层次保障格局。并且要加强基金运行风险防控，建立稳定可持续的居民医保筹资机制，平衡老龄化带来的基金压力，并探索跨地区基金调剂机制，以应对基金收支不平衡问题。

三是协同性，推动医疗、医药、医保“三医联动”。深化“三医联动”改革，以医保为杠杆，推动医疗、医药、医保的协同发展，优化资源配置，提高整体治理效能；完善药品和医用耗材集中采购机制，通过带量采购降低药品价格，同时完善激励约束机制，引导医疗机构主动提升医保基金使用效能；加强部门协作与政策协同，建立健全部门沟通协调机制，强化医保、医疗、医药政策的统筹配套，形成改革合力。

四是创新性，利用数字化手段提升效率。通过信息化手段打破医疗、医保、医药之间的信息壁垒，实现数据互联互通，提升医疗服务效率。推动跨区域协同服务，加快全国统一的医疗保障信息平台建设，促进异地就医结算便利化，降低居民就医成本。

基于此，可以进一步完善我国多层次医疗保障体系，构建起“基础公平可及、基金稳健运行、治理智能高效、系统协同发展”的医疗保障新格局，为健康中国建设提供坚实制度保障，更好地满足人民群众日益增长的健康需求，真正实现从“有医”到“良医”的跨越，让全体人民共享健康中国的福祉。