慢病管理是基层医疗绕不开的话题，高血压、糖尿病、慢阻肺、心脑血管疾病——这些疾病不是突然发生的，而是像温水煮青蛙一样，一点点损害着人体的器官，侵蚀着我们的健康。

这些年，国家大力推进基本公共卫生服务，基层医疗机构通过建档、随访，基本解决了“有人管”的问题。但“有人管”不等于“管得好”：档案建了，随访做了，血压血糖真的控制住了吗？并发症真的防住了吗？老百姓真的满意了吗？

本期《基层健康说》请来了两位深耕基层的实战派院长——江苏省太仓市浏河人民医院院长缪发彬、河南省濮阳市华龙区人民医院副院长田会霞，聊的就是这个话题：慢病管理，如何从“有人管”走向“管得好”。

一个地处长三角长寿之乡，老龄化率超三成；一个是“院办院管”7家社区卫生服务中心，服务40万人口。两家医院慢病管理模式不同，路径相通。

01慢病管理：“有人管”不等于“管得好”

过去基层慢病管理，解决的是“有人管”的问题——完成建档、基础随访、把次数凑够。但缪发彬院长一针见血，这里面有几个现实痛点。

重随访、轻前置筛查。很多工作是等患者确诊了、来医院了，才开始随访管理。但对还没确诊的高危人群、隐匿性患者，谁去发现？没人主动去管。

重疾病治疗、轻并发症防控。血压高了开降压药，血糖高了开降糖药，并发症筛查跟不上。等患者出现眼底病变、肾功能衰竭、脑卒中，已经晚了。

医疗与公共卫生分开做。公卫科管建档随访，临床科室管看病开药，各干各的。患者在公卫人员这里是一个"档案编号"，在门诊医生这里是另一个"门诊号"，信息不通、力量不聚。

另外，田会霞院长表示：慢病管理从“有人管”到“管得好”，不是简单的工作量增加，而是理念、模式、能力的全面升级。华龙区人民医院的做法是“院办院管”——7家社区中心的慢病管理纳入医院统一管理，统一诊疗规范、统一质控标准、统一信息平台、统一人员培训，让患者不管在哪一级机构，都能得到连续、同质的管理。

02浏河人民医院管好慢病的做法：把“筛”字做在前面

如何做好慢病管理的第一步，缪发彬院长认为首先要把筛查做好。

浏河人民医院的抓手是建设江苏省基层慢病筛防中心（CSP），核心理念是“两筛三防”：慢病前期筛查和并发症筛查；防慢病发病、防并发症出现、防并发症加重。

关口前移，推行“六进”主动筛查模式——进村、进社区、进企业、进学校、进机关、进家庭，把筛查阵地搬到村委会活动室、社区卫生服务站、企业厂区、工地，让“老百姓往医院跑”变成“服务主动找群众”。

据缪发彬院长介绍，浏河人民医院老年男性PSA前列腺癌筛查累计完成4404人，筛查异常577人，确诊肿瘤约60人，其中40名患者已完成手术，绝大多数为早期病变；妇女“两癌”筛查完成3100人次；肺癌低剂量CT筛查690人，新检出肺癌8人。

一例晚期肿瘤患者一年治疗花费要十几万元，但早期微创手术仅需2到3万元。缪院长表示：这笔帐很好算，大规模早筛是“小投入换来大节约”。

两筛三防·全周期闭环：从筛查到转归，环环相扣。

03华龙区人民医院的慢病管理模式：让“管”字长出体系

在推进慢病管理提质升级上，田会霞副院长表示华龙区人民医院的思路是八个字：统筹、下沉、融合、同质。

在统筹方面，医院成立慢病管理中心，把医院的基本医疗、基本公共卫生、医养结合、健康体检四大板块资源打通。体检中心年体检4万余人次，筛出的高危人群直接转给慢病管理中心。

在资源下沉方面，医院心内科、内分泌科、神经内科、中医科等慢病专家对口帮扶1到2家社区中心，每周固定时间出诊、带教、会诊；7家社区中心都设慢病联合门诊，专家和全科医生共同坐诊，疑难病例现场会诊、现场定方案。

在团队融合方面，组建“1+1+N”家医团队——1名医院专科医生+1名社区全科医生+N名公卫医师、护士、健康管理师，共同管好一个慢病患者。

另外，中西医结合也是是慢病管理的特色。“西医规范治疗+中医辨证调理”双轨模式：高血压患者配合耳穴压豆、穴位贴敷，糖尿病患者配合艾灸、推拿，还推出四季膏方做体质调理。中医适宜技术简、便、验、廉，非常适合在社区推广。

在质控方面上，建立“月督导、季考核、年评比”制度：不只看建档率、随访率这些过程指标，更看血压控制率、血糖控制率、并发症筛查率、再住院率、患者满意度这些结果指标，7家中心横向排名，落后的派专家蹲点帮扶。

04殊途同归：医防融合和一根绩效考核“指挥棒”

说到慢病管理和医防融合的协同发展，两位院长的观点非常一致。

缪院长认为，最难的是机制和观念的转变。他们把医疗和公卫一体化运行，把血压控制率、血糖控制率、并发症筛查率纳入临床医生的绩效考核——慢病管理不再只是公卫人员的事，让临床医生有动力去关注患者的长期管理。

田院长表示，医防融合靠“体制+机制”双轮驱动。院办院管模式本身就是医防一体，不存在@两张皮”的问题；再把质量指标同时纳入医院临床科室和社区中心的考核，让所有人都围着患者的健康结局转，医防融合就从“口号”变成了“日常工作”。05问题与挑战：经费、信息化管理和人才培养

成绩单的背后，两位院长也讲述了面临的现实挑战。

例如：筛查经费问题。早筛靠医院承担一部分、村集体支持一部分，不是长久之计。肺部CT群众仍需自付36元，参与积极性就受影响。

信息化互联互通问题。医院平台和上级医院、医保系统的数据互通还不顺畅。信息孤岛不打破，全病程管理就很难真正实现。

人才队伍建设问题。基层招人难、留人难，有经验的全科医生和公卫医师最缺。慢病管理需要长期投入，队伍不稳，质量难保。

另外，对基层慢病管理的考核，田院长认为很多还停留在"建档率""随访率"的过程指标上，结果指标权重不够。考核指挥棒不转变，基层就很难真正从“有人管”转向“管得好”。

06慢病管理“管得好”的标准

慢病怎么样才算管得好？两位院长这样说。

缪发彬院长：慢病“管得好”，是面向全年龄段居民提供适时适地、精准适配的健康服务，做到疾病早发现、早干预，并发症有效防、科学控；让群众有获得感，医务人员有成就感，政府履职有价值感。

田会霞院长：慢病“管得好”，是让每一个慢病患者都能享受“连续、同质、有温度”的管理服务——不管在医院还是社区，都能得到规范治疗；不管病情轻重，都有人管、有人跟；不只是管疾病指标，更关心患者的生活质量和身心健康。

慢病管理没有终点，只有连续不断的新起点。方向对了，就不怕路远。

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