我国高血压患者约2.4亿，糖尿病患者约1.4亿，但18岁及以上居民高血压控制率仅为12.9%。这些数字背后，是无数基层门诊每天面对的真实场景：患者来了开药、走了失联，并发症悄悄进展，直到一次住院才发现管理早已失控。2025年10月，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确提出乡镇卫生院和社区卫生服务中心可设立"一站式"基层慢性病健康管理中心，整合预防、诊疗、随访等服务功能。政策信号很清楚：慢病管理的主战场在基层，而基层的关键突破口在医防融合。但"医防融合"不是把预防科和临床科的牌子挂在一起，也不是让全科医生多填几张随访表。真正的落地，需要回答一个具体问题：基层门诊如何把慢病患者的全周期管理，做成一套可运行、可持续、有效果的服务体系？
01 先搞清楚：医防融合到底"融"什么
很多人对医防融合的理解停留在字面——医疗和预防加在一起。这个理解不算错，但太浅，容易导致落地时"貌合神离"。简单说，医防融合是把"治病"和"防病"放进同一个服务流程，由同一支团队对同一个人的健康结果负责。它不等于公卫人员和临床人员各干各的、数据各记各的；不等于为了应付考核补台账；也不等于简单增加几堂健康教育课。它真正重要的地方在于：改变了基层门诊的服务逻辑——从"患者来什么看什么"的被动接诊，变成"主动管理一个人的健康轨迹"。一个高血压患者走进门诊，医生不只是开降压药，还要评估他的心血管风险、了解他的用药依从性、提醒他下次复查时间，甚至安排护士后续电话随访。预防和治疗，在同一个服务场景里完成。
02 全周期管理：六个环节一个都不能少
慢病管理之所以叫"全周期"，是因为它不是某一个时间点的动作，而是一个连续运转的闭环。对基层门诊来说，这个闭环包含六个关键环节，每个环节都有具体的服务内容和质量标准。第一，筛查与发现。这是全周期管理的起点。基层门诊不能只等患者自己说"我头晕"，还要做机会性筛查——35岁以上首诊患者测血压，就诊时随机测血糖，重点人群（老年人、肥胖者、家族史者）主动筛查。筛查出来的高危人群和确诊患者，要及时建立或更新健康档案，不能"筛了就完了"。第二，诊断与评估。确诊只是第一步，更重要的是全面评估。包括并发症风险评估（高血压患者查心、脑、肾、眼底）、共病评估（有没有同时患糖尿病、血脂异常）、生活方式评估（饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠）和心理状态评估。评估的目的不是多开检查，而是为后续个体化干预提供依据。第三，治疗与干预。药物治疗是基础，但不是全部。基层门诊要同时提供非药物干预——膳食指导、运动处方、戒烟限酒建议、心理疏导。国家卫健委已经发布高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症的膳食运动基层指导要点，基层医生可以直接拿来用。治疗方案要个体化，不能"所有高血压都开同一种药"。第四，随访与监测。这是基层慢病管理最核心、也最容易走形式的环节。随访不能只是"打个电话问血压高不高"，而要按风险等级分层管理：控制稳定的患者每3个月随访一次，控制不稳定的每月甚至每两周随访一次，出现并发症征兆的及时转诊。随访内容包括血压/血糖监测、用药依从性、不良反应、生活方式执行情况和下一次复查安排。有条件的机构可以引入远程监测设备，让患者在家测的数据自动回传。第五，健康教育与行为改变。很多基层门诊的健康教育停留在"发传单、开讲座"，效果有限。真正有效的健康教育是针对性的、个体化的、反复进行的。比如对一个爱吃咸菜的高血压患者，不是笼统说"少吃盐"，而是帮他算每天吃了多少盐、给出具体的减盐替代方案、下次随访时检查执行情况。行为改变是慢病管理最难的部分，需要医生、护士、健康管理员持续跟进和鼓励。第六，转诊与衔接。基层不是什么都能管，关键是知道什么时候该转、转出去之后怎么接回来。患者出现急危重症、并发症进展、治疗方案需要调整时，要及时向上级医院转诊；上级医院治疗稳定后，要追踪回转，确保患者回到基层后有人继续管。转诊通道要畅通，信息要互通，不能"转出去就断了线"。这六个环节不是线性的"做完一个再做下一个"，而是持续循环的。患者每一次就诊、每一次随访，都是在这个闭环里找到自己的位置，然后被推着向前走。
03 落地的关键：四个变量决定成败
六个环节说起来清楚，但真正落地时会遇到各种阻力：人手不够、流程不顺、数据不通、激励不足。基层门诊要把医防融合做起来，必须抓住四个关键变量。慢病全周期管理靠全科医生一个人做不完。需要一支分工明确的团队：全科医生负责诊断和治疗方案，护士负责随访监测和健康指导，公卫医师负责筛查和健康教育，药师负责用药审核和指导，村医或社区健康管理员负责最末端的联络和提醒。团队成员不是"各管一段"，而是对同一批患者共同负责，定期开会讨论疑难病例，共享患者信息。很多基层门诊的问题不是没服务，而是服务太散：患者要先去全科诊室开药，再去公卫科填表，再去护士站测血压，跑一圈下来一上午就没了。医防融合要求"一站式"服务：患者进一次门，在同一个区域完成筛查、取药、随访、健康教育。这需要重新设计门诊动线和服务流程，把相关功能区放在一起，让患者"少走路、多办事"。数据不通是基层慢病管理的老大难问题：临床系统里有诊疗记录，公卫系统里有随访数据，两个系统互不打通，医生要反复录入，数据还经常对不上。医防融合的基础是数据融合：建立统一的居民健康档案，诊疗数据、随访数据、检验检查结果全部归集到一起，医生在诊室就能看到患者的完整健康轨迹。国家层面也在推进基本公共卫生服务和基本医疗服务的"一表通"，减少基层重复填报。如果慢病管理做得好和做得差一个样，基层医生就没有动力去做。激励机制要解决两个问题：一是钱从哪来，二是怎么分。2026年国家医保局发布的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》明确提出，有条件的地区可将签约居民的门诊医保基金按人头打包支付给基层医疗机构或家庭医生团队，将医保基金支付与群众健康管理效果直接挂钩。这意味着基层机构从"多看病人多赚钱"变成"管好健康多省钱"，从"重治疗"转向"重预防"。同时，机构内部的绩效考核也要向慢病管理倾斜，把控制率、规范管理率、患者满意度纳入考核，让真正用心管理的团队得到合理回报。
04 实践验证：这些地方已经跑通了
医防融合不是纸上谈兵，全国各地已经有不少基层门诊探索出了可复制的模式。江苏盐都：筛防中心+综合门诊，一站式服务。盐都区在3所卫生院高标准建成"基层慢病筛防中心（CSP）"，其余16家卫生院均建成慢病综合防控门诊，实行一站式服务管理模式。患者在一个区域内就能完成筛查、诊断、取药、随访和健康教育，不用来回跑。村卫生室挂牌慢病管理工作站，承担最基础的评估和随访职能，形成"区—镇—村"三级联动的慢病管理网络。四川成都："华西专家+家庭医生"双签约。针对基层糖尿病管理"管不住、控不稳、治不精"的痛点，成都部分社区卫生服务中心创新建立"华西专科专家+辖区家庭医生"双签约协作机制。一方面，华西医院专科专家定期下沉社区坐诊、带教，帮助家庭医生提升诊疗能力；另一方面，家庭医生负责日常随访和健康管理，遇到复杂病例及时对接专科专家。这种模式让患者在社区就能享受到三甲医院的专科资源，同时保持了管理的连续性。云南砚山：精细化管理，高规范管理率。砚山县以慢病精细化管理为重点，持续提升家庭医生签约服务质量。全县常住人口46.02万人，共签约27.37万人，重点人群管理方面，高血压、糖尿病、慢阻肺病规范管理率分别达96.18%、94.99%、96.21%。这个数字远高于全国平均水平，说明只要团队到位、流程到位、激励到位，基层完全有能力把慢病管理做扎实。北京：智慧家医，诊前诊中诊后闭环。北京部分社区卫生服务中心依托智慧家医模式，通过数字化赋能与流程再造，为签约居民提供集"健康危险因素筛查、慢病患者规范管理与靶器官损害评估、营养运动心理综合评估干预、个性化健康指导"于一体的全方位健康管理服务，打造覆盖"诊前—诊中—诊后"的一体化健康管理闭环。患者在诊前可以在线预约和上传监测数据，诊中享受一站式服务，诊后有团队持续跟踪随访。这些案例的共同点很清楚：不是靠某一个"绝招"，而是团队、流程、数据、激励四个变量同时发力，把六个环节真正串起来运转。
05 几个常见误区，需要先排除
在推进医防融合的过程中，有几种常见的误解会让工作走偏，需要提前澄清。把公卫科和临床科搬到一个房间，不叫融合。融合的核心是服务流程和责任的融合——同一个患者的预防和治疗由同一支团队负责，数据互通、服务衔接。如果只是物理空间合并，人员还是各干各的，患者还是要分别找不同的人，那只是"凑在一起"，不是"融在一起"。随访只是全周期管理的六个环节之一。如果随访只是"测个血压、记个数"，而没有风险评估、没有个体化干预、没有行为改变指导、没有转诊衔接，那随访就变成了形式主义。真正的慢病管理，是围绕患者的健康结果展开的一整套服务，随访只是其中的一个触点。患者依从性差确实是慢病管理的难题，但不能简单归咎于患者"不配合"。很多时候，依从性差是因为服务不够可及——随访时间和上班时间冲突、取药不方便、健康教育听不懂、医生沟通方式让人有压力。基层门诊要做的不是抱怨患者，而是反思自己的服务设计：能不能提供更灵活的随访时间？能不能用更通俗的方式沟通？能不能让患者更容易获得药物和监测？服务体验改善了，依从性自然会提升。数据打通和信息化工具很重要，但工具是手段，不是目的。如果流程没有理顺、团队没有磨合、激励没有配套，再好的系统也只是"电子台账"。很多基层机构花了大价钱上系统，结果医生抱怨"比手写还麻烦"，数据质量反而下降。正确的顺序是：先理清服务流程和团队分工，再用信息化工具去支撑和优化，而不是反过来。
06 一套可复用的落地行动框架
说了这么多，基层门诊到底该从哪里开始？这里给出一套七步行动框架，供参考。第一步：摸底数。先把辖区慢病患者的基本情况搞清楚：高血压、糖尿病等主要慢病的患者人数、规范管理率、控制率、就诊习惯、常见并发症。没有底数就没有目标，没有目标就无法评估效果。第二步：建团队。明确慢病管理团队的人员构成和角色分工。谁负责筛查、谁负责诊疗、谁负责随访、谁负责健康教育、谁负责转诊衔接，每个人的职责要写清楚，避免"人人有责=人人无责"。第三步：改流程。设计"一站式"慢病服务动线，让患者进一次门就能完成主要服务环节。梳理现有流程中让患者多跑腿、让服务脱节的节点，逐一优化。第四步：通数据。推动诊疗系统和公卫系统的数据互通，力争一次录入、多方使用。如果暂时做不到系统打通，至少要建立内部的数据共享机制，让团队成员都能看到患者的完整信息。第五步：分层级。按风险等级对慢病患者分层管理，把有限的人力用在最需要的患者身上。高风险患者（控制不稳定、有并发症、多重用药）增加随访频次和干预强度，低风险患者（控制稳定、依从性好）可以适当延长随访间隔，利用远程监测和自助管理。第六步：连上下。与上级医院建立稳定的转诊通道，明确转诊标准和流程，确保患者转得上去、接得回来。与村卫生室或社区健康服务站建立延伸服务机制，把最基础的随访和健康指导延伸到患者家门口。第七步：算效果。定期评估慢病管理的效果指标，包括规范管理率、控制率、并发症发生率、转诊率、患者满意度等。根据评估结果持续改进服务，形成"评估—改进—再评估"的良性循环。这七步不是必须严格按顺序走，可以根据本机构的实际情况并行推进或调整优先级。但有一条原则：先做起来，再做完善，不要等所有条件都成熟了才开始。
写在最后
医防融合的本质，是把基层门诊从"开药的地方"变成"管健康的地方"。这件事不容易。它需要团队磨合、流程再造、数据打通和激励配套，需要基层医务人员从"看病思维"转向"健康管理思维"，也需要政策层面持续的支持和保障。但它的价值也很清楚。当一个高血压患者在社区就能得到连续的监测、及时的方案调整和持续的生活方式指导，脑卒中的风险就可能在萌芽阶段被拦住；当一个糖尿病患者的血糖长期稳定在目标范围，糖尿病肾病、视网膜病变的进展就可能被延缓。这些改变，发生在一个个具体的人身上，也发生在一个个普通的基层门诊里。政策已经指明方向，各地的实践也证明这条路走得通。对基层门诊来说，真正的问题不是"要不要做"，而是"从哪里开始做"。也许就从下一个走进门诊的慢病患者开始——不只给他开药方，也给他一份健康管理计划。
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