在我国医疗保障体系不断完善的进程中，医保支付机制的改革至关重要。DIP/DRG 支付方式改革作为我国医保支付机制的重大创新举措，对于实现医疗资源的优化配置、提升医疗服务质量和效率具有重要意义。深入研究 DIP/DRG 支付改革以及医院病种管理中的数据应用，有助于更好地理解和推动这一改革的全面落地。
一、DIP/DRG 支付改革的核心内涵与实施进展
DIP/DRG 支付方式改革是我国医保支付机制的重要创新，其目标是通过精细化管理达成医疗资源的优化配置。其中，DRG（按疾病诊断相关分组）付费将疾病按照严重程度、治疗复杂度以及成本划分为不同的组别，并为每个组别制定相应的医保支付标准。一般来说，疾病越严重、治疗方式越复杂，对应的支付标准也就越高。而 DIP（按病种分值）付费则借助大数据，以“疾病诊断 + 治疗方式”的组合作为付费单位，同时结合医保基金总额来确定付费标准。自国家医保局成立之后，已经在 30 个城市开展了 DRG 付费试点工作，在 71 个城市开展了 DIP 付费试点工作。并且，在 2025 年 2 月发布了《按病种付费医疗保障经办管理规程(2025 版)》，废止了试行文件，这标志着该改革进入了全面落地的阶段。
二、医院病种管理中的关键数据密码解析
（一）数据标准化与智能化应用是核心
DIP/DRG 改革的底层逻辑依赖于医疗数据的标准化与智能化。其产业链包含了上游的服务器、芯片等硬件基础设施，中游的病案质控、费用测算、临床路径优化等核心软件系统，以及下游的医保结算、医院运营分析等数据衍生场景。例如，卫宁健康推出的 Dr.Wise 智能决策平台，通过 AI 算法能够实时优化病种分组和费用预测。该平台已经覆盖了全国超过 2000 家医院，单客户年均服务费提升了 40%，这充分体现了数据驱动下医院病种管理效率的显著提升。
（二）病种分组与成本测算数据决定支付效益
病种分组是 DRG/DIP 支付的基础，分组的科学性直接影响着医院的收益。医院需要通过对历史诊疗数据的分析，掌握不同病种的资源消耗规律，从而精准匹配分组标准。成本测算数据则关系到医院在打包付费模式下的盈利空间，这要求医院细化成本核算，清晰掌握各病种的人力、耗材、药品等成本构成，以便在控制费用的同时保障医疗质量。
（三）临床路径数据优化提升诊疗规范性
临床路径数据是病种管理的重要依据。通过对海量临床路径数据的分析，医院能够识别诊疗过程中的不合理环节，进而优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本。例如，思创医惠在临床路径管理市场中占据第一的份额，其数据应用帮助医院实现了诊疗行为的标准化和规范化。
三、数据驱动下医院病种管理的转型方向
（一）从“以量取胜”到“以质提效”的数据转型
新规通过精细化控费推动医疗机构进行转型，医院需要借助数据工具，从注重服务数量转变为提升服务质量和效率。例如，东软集团中标国家医保局智能审核平台，通过数据监管促进医院合理用药、规范收费，实现了病种管理从粗放式向精细化的转变。
（二）数据赋能医院运营管理多维度升级
1. 医保基金使用效率提升：通过对医保支付数据与病种成本数据的分析，医院可以优化医保基金的使用，控制医疗费用的不合理上涨，增强成本意识。
2. 医院运营分析精细化：利用数据进行病种盈利能力分析、科室绩效评估等，能够为医院管理决策提供数据支持。例如，创业慧康凭借区域医疗平台的数据优势，2024 年 DRG 相关订单增长高达 120%。
3. 患者就医体验改善：基于病种诊疗数据，医院可以优化就医流程，缩短住院时间，提高患者满意度，实现医院、医保、患者三方共赢。
四、改革落地对医院数据能力的挑战与机遇
（一）挑战：数据质量与技术支撑要求提高
改革对医院的数据质量提出了更高的要求，病案首页数据的准确性、完整性直接影响分组结果和支付金额。同时，医院需要投入资金建设或升级医疗信息化系统，以满足数据标准化、智能化处理的需求。对于中小型医院而言，技术和资金压力相对较大。
（二）机遇：医疗信息化市场快速增长
据测算，DRG/DIP 改革将带动医疗信息化市场规模年均增长超过 30%，至 2025 年底有望突破 500 亿元。具备医院端系统改造能力的厂商将成为受益者，医院通过与龙头企业合作，可以快速提升数据管理能力，抓住政策红利实现病种管理水平的跃升。
综上所述，DIP/DRG 支付改革对医院的病种管理产生了深远的影响。数据在医院病种管理中发挥着核心作用，推动着医院从传统管理模式向数据驱动的精细化管理模式转型。虽然改革给医院带来了数据质量和技术支撑方面的挑战，但也为医疗信息化市场带来了快速增长的机遇。未来的研究可以进一步聚焦于如何提高医院数据质量和技术水平，以及如何更好地利用数据实现医院、医保和患者的多方共赢，推动我国医疗保障体系的持续完善。
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