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DRG/DIP背景下的医院运营管理实践

发布时间：2023-03-30 来源：医有数浏览量：字号：【加大】【减小】手机上观看

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2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号）明确了医疗保障制度改革的指导思想、基本原则和改革发展的目标，并提出顶层设计“1+4+2”的改革框架。其中就重点强调要建立高效管用的医保支付机制，持续推进医保支付制度改革。其次是大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

基于此改革框架，国家医疗保障局分别于2019年和2020年启动了按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）和总额预算下按病种分值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付费改革试点，并在2021年出台《医保支付方式改革三年行动计划》，计划在三年内将医保支付方式改革从101个试点城市推向全国。医保支付方式改革改变了以往以项目付费的方式，转变为以按疾病诊断相关分组、病种的付费方式，以“医保支付”为牛鼻子，促使医院从粗放式的“增量”发展转变为高质量的精细化发展。

本文将以2021年十堰市人民医院按病种分值付费的医保清算结果为切入点，分享十堰市人民医院在按病种分值付费医保支付方式改革下的运营管理策略与实践成效。十堰市位于鄂豫陕渝毗邻地区，是秦巴山区域医疗中心城市，也是湖北省卫生强市。近几年来因人口结构老龄化，人口外流严重等客观因素，医保基金出现筹资不足、消耗过快的情况。2021年十堰市出院人数90万，整个医疗支出73.8亿，市直职工和城乡医保出院776180例（不含县域职工医保），总费用52.64亿元，而2021年全市基金收入23.38亿元，从整个医疗收支可以看出整个医保基金如果不合理控制，随时可能有穿底的风险。

在此背景下，在十堰市并未纳入总额预算下按病种分值付费（DIP）试点的情况下，2020年12月十堰市医疗保障局与卫生健康委联合印发DIP试点实施方案，在2021发布DIP支付方式病种及病种分值目录库（2021版）及结算办法，正式在十堰市全面开展DIP医保支付方式改革，并于2022年7月公示2021年DIP预清算结果。

十堰市人民医院2021年DIP清算结果分析

1、十堰市人民医院2021年DIP清算结果

根据十堰市2021年度住院费用DIP付费清算结果的对外公示，十堰市人民医院的医保基金支付率如下：

2021年度十堰市人民医院收治职工医保21192名患者，均次费用为12886元。其中正常病例21010例，总费用2.7亿元，其中基本医疗发生1.88亿元，DIP预清算额度1.37亿元；DIP预清算总额1.48亿元,支付率为78.9%，支付比例尚在正常范围。

2021年度十堰市人民医院居民医保收治40785名患者，均次费用为13292元。其中正常病例40496例，总费用5.38亿元，其中基本医疗发生2.8亿元，DIP预清算额度1.23亿元；DIP预清算总额1.395亿元,支付率仅为49.7%。

2、医保清算支付率不足原因分析

十堰市人民医院在2021年度DIP清算后，支付率不足五成，表明我院居民医保综合分析造成支付率不足的原因主要有以下几个原因：

（1）自费率异常导致的支付率不足；

医保支付率=医保支付总住院费用/住院总费用

医保支付总费用是对患者自负总费用进行扣减后，并乘年度考核系数，再扣减审核费用（例如：医保违规费用以及自费率审核扣减金额）。按照《十堰市区域点数法总额预算下DIP结算办法》，定点医疗机构应严格控制患者自费率,自费率不得超过协议约定标准,一、二、三级医疗机构自费率分别控制在5%、8%、15%以内,自费率超标准的费用从定点医疗机构DIP结算费用中扣减。因此，医保支付总住院费用与患者自费率成反比的关系，自费率越高，医保支付总住院费用也就越低。

（2）异常病例过多，导致支付率不足

根据《十堰市区域点数法总额预算下DIP结算办法》，费用超高病例计算公式如下：

费用超高病例:将费用高于上年度同级别定点医疗机构该病种均次费用3倍(含)以上的病例作为费用超高病例.其分值计算如下:

费用超高病例病种分值={[(该病例医疗总费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均费用)-3]+1}x该病种分值。

例如某病种分值为1000，一分值为2.5，该病种上年度次均费用为2400元，而某费用超高病例为7440元，则按照费用超高病例病种分值公式计算，{[(7440÷2400)-3]+1}x 1000=1100，最终结算为2750元，亏损4690元。

基于DIP的运营管理实践

医保清算支付率不足的问题，映射出的是DIP付费背景下医院与之不匹配的运营管理生态还停留在既往以项目付费下的经营策略之上，仍旧以规模扩张、扩大患者收治病种范围，以“量”换“价”。然而在新医改改革大背景下,向内随着DRG/DIP对医院“控费”要求提升，支付方式的变化使医院的补偿机制面临着挑战，“收入”固定，“成本”却在变动，影响医疗机构收入的获取，改变医院的经营模式，客观加大了医院运营压力。由外随着国家对公立医院高质量发展相关政策意见的出台，要求医院精细化管理水平逐步提高。

如何推动公立医院核心业务与运营管理工作深度融合，将运营管理转化为价值创造,向精细化管理要效益，实现医疗服务能力与质量双提升，已然成为医院管理者关注的焦点和亟须应对的挑战。为应对大变革带来的挑战，适应新医改下的新形势，我院提出以“质量效益为中心”的发展理念，着手提升医院精益管理水平，主要体现在以下几个方面：

1.强化顶层设计，健全制度、人才双机制

1.1、明确六个管理方向

DRG/DIP的本质是将医疗行为按产能、效率和安全三个维度进行划分的工具，必然催生医院运营管理更加注重效率和效益。医院积极探索RBRVS+DRGs绩效管理为主线，以目标管理为核心的综合绩效考核模式。其次利用DRG/DIP支付方式改革引导医生调整病种和收入结构，走向良性发展之路。建设智慧后勤，利用IOT物联网管控、打造绿色医院，降低人力人本。再次是管控消耗和规范采购，加强院内设备中心化利用，降低维保、杜绝闲置。针对以上目标明确以下六个管理方向：以学科建设为战略支撑、以运营管理为提质增效、以成本管控为价值指引、以预算内控为制度抓手、以绩效考核为激励导向、以信息建设为管理手段。

1.2、以医院党委会/院办公会为领导核心，成立运营管理委员会、医保物价管理委员会、耗材管理委员会、医学装备管理委员会、药事管理委员会。其中运营管理委员会下辖内部控制、全面预算管理、成本管理、绩效管理四个领导小组。同时组建专科运营管理团队，在临床科室设置运营管理专员、医保物价专员、临床质控专员，在运营管理部、医保物价科等职能部门设置运营助理。

1.3、在人才培养方面，十堰市人民医院是湖北省首例试管婴儿的发祥地，拥有心血管内科、辅助生殖科等34个省级临床重点专科，每年开展上百项国际国内先进技术。强化人才为本，外引内联培养人才，现有员工3271人，高、中级职称技术人员1957余人，博士39名，硕士678名，其中国家、省、市级优秀人才45人，并建设以4个院士专家团队为核心的工作站，以及13个全国知名专家教授团队工作站。

1.4、在学科发展战略上，构建了“优势病种-战略学科-医疗中心”的建设体系，聚焦提高疑难重症诊疗能力，通过病种收治管理、主诊医师负责制、床位动态管理、医技平台化来推动医院“调结构”。学科发展方面，形成中心化多学科联合的优势学科群或诊疗中心建设，以及亚专科化发展方向，向专业化、精细化发展。形成涵盖教学、科研、服务等功能的集医学高新技术创新、人才培养、学术交流为一体的学科平台，注重人才梯队的合理构建与发展，注重临床医学问题与医学研究的双向互动，注重科研成果的转化与应用，建设并大力发展“临床支撑科研、科研反哺临床”的研究型学科，催生医学科研转化。

2.实施质量、市场双战略

2.1、病案首页质量提升

病案首页是DRG/DIP付费的重要依据，病案首页填写的准确率影响DRG/DIP的顺利付费，是决定病例是否亏损的关键一环。2020年我院病案首页主要诊断编码正确率仅有87.49%，病案首页缺陷主要体现在主要诊断错填漏填、出院病情填写错误、其他诊断错填漏填等问题，针对这些问题，我院建立了院内三级质控体系，在临床科室建立病案首页填写质控小组，同时建立以信息化质控预分组为核心的临床提示，以编码员为核心的编码质控以及贯穿始终的病例自动筛查，最终实现临床写得准、病案编得对、信息传得全，以保障DIP顺利付费。自2022年我院病案首页主要诊断编码正确率提升至98.77%。

2.2、实施临床路径

临床路径是指以循证医学与临床指南为基础，针对某种疾病建立一套规范化、标准化的治疗流程与治疗模式。临床路径的运用有利于控费增效，保障医疗质量。基于此我院加强对常见病和多发病实行临床路径管理，指导临床医生严格遵循临床路径指导原则，规范路径管理；并将临床路径作为医疗质量控制和医院管理的工具，用于规范常见病和多发病的诊疗行为，目前我院临床路径管理已实现入径率≥40%，完成率≥80%。

2.3以精准协作助力市场战略

目前我院将十堰市划分为十个区域，并配备专门的区域负责人，实施医疗协作，开拓我院病源，并形成了医疗协作精准考核方案，对医疗协作活动事项进行绩效考核，细化为协作效果、可持续发展、精准医协三个核心指标，考核出院人次、健康教育和体检等具体要求。

3.搭建信息平台

3.1、搭建运营管理平台，业财融合，打通运营痛点

运营管理的本质是规范流程和提升效率，痛点则是流程和数据。自启动智慧财务建设以来，完成了固定资产管理、合同管理模块、预算管理、资金支出控制等八大模块的改造，业财双方多次进行资源、技术、人才、管理、信息数据等多方面的沟通、互补，助力业财融合，从而打通人才、场景多维度的实操路径，构建运营管理闭环和梯度发展。

在院内进行全面预算管理，建立和健全预算实施方案。将预算管理与成本管理对接，确定预算责任单元，将预算管理和成本控制落到实处，编制三级预算将成本数据分解到院级、归口级、科室级。同时搭建预算管理与成本管理信息化平台，实现成本控制事前、事中控制。在预算编制执行阶段，结合成本管理目标细化预算编制与执行。

完善院、科两级运营监控：

a、利用运营大数据平台完成院、科、人的绩效评估和考核；

b、强化主动服务意识，持续开展绩效辅导，引导科室结构调整，提高绩效。帮助科室进行投入产出分析，提高资源利用效率。

c、运行管理：促进科室运行过程中的流程优化、资源配置优化等。

d、开展全成本核算，加强成本精细管控。

3.2、搭建大数据平台

持续改进以电子病历为核心的医院信息化建设，完善和落实结构化电子病历、临床路径和单病种系统、无纸化电子病历建设，逐步实现全院医疗质量管理信息化、科学化和规范化。完善各种专项信息业务闭环应用体系，按照电子病历六级评审标准进行创建。同时构筑大数据治理平台、建设医院信息集成平台，对院内业务系统进行数据采集、清洗、标准化等步骤，将全院业务系统数据进行集中存储，形成全周期以病种为模型的数据中心。并通过管理和治理数据、构筑临床、运营、科研大数据平台，形成完整的以时间轴为主线的大数据仓库。

3.3、搭建医疗合规及质量监管平台

在医疗、医保、医药合规方面，引入人工智能AI/CDSS加强质量安全监管，采用医疗服务智能监管、医保收费合理化医嘱前置等信息平台，达到“四合理”事前、事中监控。纳入医疗过程质量管理工具，临床辅助决策知识库CDSS，基于患者全周期临床信息，结合临床知识库规则，个性化管理患者的诊疗，实现合理用药、合理检查、合理检验、智能手麻、辅助诊疗等多个功能。

3.4、搭建耗材监管平台

2021年1月，启动深化医用耗材转型管理工作，搭建SPD智能供应链系统，规范耗材管理制度流程，统一规范耗材名称及编码，智能库房“零库存”管理，标签码管理全流程追踪，建立SPD运营数据中心，实现医用耗材可视化、追踪化、信息化、智能化、精细化的管理目标，有效解决了医用耗材领用、计费不规范的问题，大大降低患者负担和运营成本

3.5、搭建药品监管平台

在电子系统中嵌入基本医保药品目录、药品使用说明等知识库，对临床医师的合理用药进行实时监测，同时前置审方系统，配备医药知识查询功能，对医嘱处方进行干预。设置处方点评系统，方便药师对门诊处方、住院医嘱进行点评，并多维度统计分析合理用药、抗生素分级控制情况，实施提醒药占比、DDDs值和基药比例等指标情况。

3.6、搭建后勤能效管理平台

运用物联网、大数据、移动互联网等技术建设的医院后勤智能监控平台，对全院的冷热水、高低压配电、中央空调、医用氧气、污水系统、医学设备等300多个点位进行智能化监控，实现集中监控、数据展现、能效分析、预警告警、远程操作等综合功能。

提升医院内控力，后勤方面的节支降耗我院全周期资产管理，从购置计划、安装验收、资产领用，再到资产折旧、资产盘点、日常管理、资产处置，坚持采购管控、降低维保、杜绝闲置这三原则。并采用了IOT+5G赋能智慧后勤，大力推广节水器具、节能设备、取缔所有老化高能耗设备，并对中央空调系统节能改造。改造完成后我院的万元收入能耗占比已经降至2022年的0.03吨标煤/万元。

4.用活绩效、成本双工具

4.1、绩效工具助力院内绩效分配改革

绩效改革以RBRVS+DRGs为组合拳，积极探索RBRVS+DRGs绩效管理为主线，以目标管理为核心的综合绩效考核模式，向临床一线倾斜，医、技、护、药、管、窗之间适当拉开差距。激励科室病种优化、诊疗创新、效益提高，提升急危疑重病人收治能力。鼓励应用新项目、新技术，对新项目及新技术的推广及使用人才调增绩效点数。对政策性较强的科室(如儿科)，给予适当照顾和倾斜。针对诸如消毒供应中心、药品窗口岗，向独立核算转型。

绩效改革后，整体改善了收入结构，降低药品和卫生材料占收入的比例，有助于引导医务人员关注运行病组成本，主动控制运营成本。

4.2、灵活运用成本工具，提升成本核算水平

采用基于服务单元叠加法的病种成本核算，在《公立医院成本核算规范》基础上进一步细分服务单元，分为直接服务12类，间接服务2类（医辅、行政后勤）。进一步细化86个服务单元，分别计算各服务单元成本费用率，计算病例成本。以月为核算周期动态计算CCR，以历史数据估算在院病人实时成本，为精细化运营管理提供实时的数据。

通过分析历史成本数据，找到优势、劣势病种，用于年初预算或者学科规划。通过预设结算模型，及时跟进医保结算情况，并有效用于科室的绩效考核。如下图，对于入组例数、医保付费成本率（付费）、费用消耗指数、成本率（费用）这几项依据模型进行综合分析，位于第一象限的就是属于需要成本控制并对费用结构调整的病种，位于第二象限的仅需要费用结构调整，位于第三象限的则是优势病种，需要资源优化，大力发展，位于第四象限的则是劣势病种，医院费用成本率过高，资源消耗过大，建议分级诊疗转出。

备注：成本率(付费)=费用消耗指数×成本率(费用)＜1，表示实际处于盈利状况。

成本率(费用)=病种(DRG)成本÷病种(DRG)费用(计价）＜1，表示名义上处于盈利状况。

5.推进业务融合

5.1、推进党建业务融合

坚持党委领导，按照“抓业务必须抓党建，抓党建必须促业务”的原则，对各医学中心实行党政一体管理考核。坚持党建带群团，重要工作整合推进，重要活动共同参与。每个职能部门对口一个临床意识形态责任区，并进行连带考核，发展情况作为年度先进党支部、优秀党员、优秀党务干部重要考核指标，业务发展不优科室，所辖党支部、对口职能部门干部承担连带责任。

5.2、启动专科运营助理

2022年1月，全面启动专科运营助理工作，职能部门22名运营助理对接临床专科，参与科室晨交班、月度质量分析会，开展运营及绩效分析，协助科室做好成本核算及管理、资源投入的经济性论证等工作。开展专科运营管理MDT 财务运营、医务病案、医保物价、药学、装备等职能部门组成DIP/DRG项目小组，逐科进行政策宣讲、病种分析，指导临床优化病种、降低成本。

例：MDT分析发现亏损病种，主要原因为新技术病例因例数不足归为综合病组导致分值较低，以3D腹腔镜下膜解剖术为例：

特有病种建议 :

1、固定DIP结算清单填写模式，同类型患者选取同样的主要诊断和手术操作目每年例数大于15例。例:主要诊断:胃底恶性肿瘤C16.1/贵门恶性肿瘤C16.0手术操作:腹腔镜辅助全冒切除伴食管-空肠吻合术+腹腔镜淋巴结清扫术。

2、当年该病种可能存在亏损，在科室测算后，尽量降低亏损。

3、次年全市DIP病种分值库重新核算时，将会单独形成一个手术组，此时该病种费用将会由该类患者的加权费用所决定。

5.3、推进医保物价业务融合

医院物价管理要加快业务与财务的融合协作，掌握收入、支出等信息，从后端延伸到业务前端，厘清医疗行为和价格管理间的关系，实现医院财务管理精细化和价值提升。成立价格管理委员会，加强成本核算，将定价提升到医院发展战略高度，确定定价即经营，提高经营意识。积极挖掘新技术、新项目，发展特色医疗，指导临床合理收费。

6.取得的成效

截止2021年12月底，我院医疗服务性收入占比为37.99%，相较前两年数据稳中有升，四级手术占比同比上升18%、日间手术量同比上升89%，非标化CMI指数达到1.22，成功获批1.6亿财政贴息贷款项目,健康产业实现收入950万元。全院能耗量同比下降4.95%，实现年度能源“双控”节能目标。在历年“国考”成绩排名全省前列，并跻身全国地级城市医院50强。

结语

医院运营从收入时代变革为成本时代，效率和效益是医院高质量发展的核心要素，DRG/DIP的出现催生精准价值医疗，使医院回归公益，为实现新一轮医院的高质量发展提供新的引擎和动力。医院应以人力资源效能转型为抓手，深入推进人才兴院战略，拓展科技创新思路，加大科研成果转化，突出对内部领导体制和治理机制的调整优化，深化放管服改革，强化机制建设和基础性制度完善，向改革要动力，加强公立医院治理体系和治理能力现代化，以文化强管理、以机制促运行、以战略谋发展，坚持问题导向、目标导向和结果导向，坚持求新求变，以发展谋生机。

作者:谭向东、李波，湖北医药学院附属人民医院，版权归原作者所有，未经允许严禁转载。如需转载请联系小编。

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