近日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（简称《五年行动计划》)。《五年行动计划》明确了未来五年监管工作的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务。

《五年行动计划》强调，重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势；技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网；源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。

其中明确，原则上“十五五”期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。

检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合。机构选取上，直接指定与随机抽查相结合。检查形式上，“明察”与“暗访”相结合。覆盖范围上，“全覆盖式”与“重点突破式”相结合。

《五年行动计划》强调通过技术赋能，持续提升监管现代化水平。健全大数据监管模型矩阵，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”。加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。

全文如下：