慢性病最大的特点：不能根治、长期存在、隐匿损伤、最怕反复、重在养护。

大医院主要负责慢病确诊、调药、救治急症和并发症；

而社区卫生服务中心负责患者出院后、日常居家的长期全程健康管理。

社区慢病管理，是基层医护人员按照国家规范，对辖区确诊的高血压、2型糖尿病、慢阻肺、严重精神障碍等慢病居民，建立专属健康档案，开展定期随访、指标监测、用药指导、生活干预、风险筛查、年度体检的连续性健康服务，目的就是稳住病情、少发病、少住院、不出现严重并发症。

很多居民年年参与管理，却不知道自己享受了哪些服务，社区慢病管理核心包含六大免费服务：

1. 建立专属个人健康档案

为每位慢病居民建立动态电子健康档案，记录你的身高体重、既往病史、用药史、历次血压血糖数据、体检结果、随访情况。

档案终身保存、持续更新，让你的健康有记录、病情有追踪、就医有依据。

2. 常态化上门/面对面随访

按照国家规范，高血压、糖尿病患者每年至少4次规范随访。

医护人员通过门诊复测、电话随访、入户走访等方式：

- 监测实时血压、血糖、血氧、心率

- 询问近期服药情况、有无头晕、乏力、口干、胸闷等不适

- 判断病情是否稳定、是否存在波动风险

- 及时发现隐蔽问题，提前干预

 3. 个性化用药与就医指导

 很多慢病患者存在乱吃药、漏吃药、随意停药、重复吃药的问题。

社区医生会结合居民年龄、身体情况、指标控制情况、合并疾病等，通俗讲解用药禁忌、服药时间、药物副作用，纠正错误用药习惯。

对指标长期控制不佳、疑难复杂病情的居民，指导复查、转诊，避免延误治疗。

4. 饮食、运动、作息精准干预

慢病七分养、三分治。医院治病没时间细讲的生活细节，是社区管理的重点。

针对每个人的肥胖、高盐饮食、久坐、熬夜、抽烟喝酒、不爱运动等习惯，一对一给出可落地的调整方案，不再是笼统的“少吃多动”，而是适合老年人、慢病人群的科学养生方式。

5. 免费年度健康体检

纳入社区规范管理的慢病居民，每年可享受一次免费基础体检。

通过年度体检筛查早发现、早预警、早干预，从根源减少脑梗、心梗、肾病等并发症。

6. 常态化健康科普宣教

社区定期开展慢病健康讲座、线下义诊、入户科普，讲解血压血糖控制误区、季节防病知识、饮食禁忌、疫苗接种建议，帮助居民从“被动治病”变成“主动防病”。

1. 不是“走过场”，是省钱保命的服务

慢病最怕的不是指标高一点，而是长期不管、忽高忽低、突发急症。

规范参加社区管理的居民，血压血糖达标率更高，急性发病、住院次数、并发症风险大幅降低，省下的是高额住院费，保住的是生活质量。

2. 大医院只管“一时”，社区管“一直”

大医院解决当下问题，社区全年持续追踪你的健康变化，记录每一次指标波动，及时提醒干预，适合慢性病长期、稳定、终身管理的特点。

3. 全部为国家免费公共卫生服务

建档、随访、健康指导、年度体检、健康宣教，全部免费、公益惠民，不收取任何管理费用，是国家面向慢病人群的民生福利。

误区一：没有不舒服，就不用管理、不用随访

无症状≠健康。慢病损伤是潜移默化的，等到出现头晕、胸闷、乏力，往往已经出现血管、脏器损伤。定期随访就是提前排查风险，防患于未然。

误区二：药一直在吃，就不需要社区管理

吃药只是基础，指标稳不稳、用药对不对、有没有副作用、生活方式是否达标，都需要专业评估。只吃药、不监测、不管理，依然会出现并发症。

误区三：年轻、病情轻，不用建档管理

慢病年轻化越来越普遍，早期规范管理，能最大程度延缓病情进展，避免中老年后病情加重、终身依赖药物。

误区四：搬家、不住本辖区，就随意放弃管理

可随时迁移健康档案、转接慢病管理，连续管理不中断，健康保障不脱节。

辖区常住居民，无论年龄大小，只要确诊：

- 原发性高血压

- 2型糖尿病

- 慢性阻塞性肺疾病

 均可携带病历、检查报告，到所在社区卫生服务中心自愿建档、纳入免费规范管理。

 慢性病管理，管的不是“病”，是大家晚年的健康和安稳。

社区慢病管理，是国家给老百姓最实在的健康保障：免费建档、全程追踪、专人管理、科学指导、防病保命。

希望每一位慢病居民，都能主动配合随访、坚持规范管控、摒弃养生误区，在社区医护团队的守护下，稳住指标、远离并发症，拥有健康平稳的生活。