慢特病患者待遇保障是医保服务民生的“关键小事”，更是关乎群众幸福感的“头等大事”。汤原县医疗保障局立足县域人口分散、老年群体占比高、基层医疗资源不均等实际，聚焦慢特病申请审核管理服务关键环节，严把准入、服务、管理“三关”，构建起高效、便捷、暖心的医疗保障体系，为慢特病患者撑起健康“保护伞”。

一、严把准入审核关，确保认定精准规范

一是构建“线上+线下”双渠道受理模式。线上依托“龙江医保”微信公众号开通申请入口，患者通过手机上传病历、检查报告等材料，实现“足不出户办业务”；线下在医院设立慢特病受理窗口，安排专人办理材料接收、信息录入和进度查询，为不熟悉线上操作的患者提供便利。既提高了认定效率，又兼顾了不同群体的需求。年均完成慢特病认定2000余例，认定准确率保持在100%。二是针对老年群体，开展“线上申请帮扶行动”。在乡镇医保服务站、社区居委会设立“慢特病申请服务站”，配备专人指导老年人使用线上平台，提供材料扫描、信息录入等代办服务；制作图文并茂的操作手册，通过村广播、社区宣传栏等渠道普及操作流程；在医院线下窗口设置“老年人绿色通道”，在保留传统受理方式的同时，引导患者逐步使用线上服务。

二、严把优化服务关，提升患者就医体验

一是优化技术服务流程，建立规范化门诊慢特病管理体系。通过制度创新、服务下沉，形成了覆盖认定、治疗、报销全流程的闭环管理机制，为患者提供稳定可靠的医疗保障支撑。严格认定鉴定环节管理，将门诊慢特病患者的资格认定与医学鉴定工作实质性下沉至县中心医院，充分发挥其医疗资源集中、专业能力突出的优势，实现服务高效运行。组织心血管、内分泌、肿瘤等相关病种领域的临床专家组成鉴定团队，严格依据《关于调整基本医疗保险门诊慢性病认定标准及定额的通知》《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》等文件要求开展认定工作，确保认定过程的专业性、权威性。二是强化基层服务能力，实施基层慢特病服务提升工程。投入专项资金为乡镇卫生院配备血糖监测仪、心电图机等基础设备，扩大慢性病常用药配备范围，确保患者就近在乡镇卫生院就能买到所需药品。与县级医院建立“医联体”合作机制，通过专家下沉坐诊、远程会诊等方式，提升基层医生的诊疗水平。定期组织基层医生参加慢特病规范化管理培训，重点加强用药指导、并发症预防等技能训练，让患者在“家门口”就能享受专业医疗服务。 

三、严把监督管理关，保障基金安全高效

一是精准动态管理，保证数据实时更新。重点关注准入环节，在原有审核认定流程基础上，医保部门每周定期入院，对重、急病者特事快办，对已认定完成的进行全覆盖核查。对于认定描述过于简略的，退回医院重新补充鉴定意见，确保认定材料的完整性、准确性，做到精准事前防控，杜绝虚假申报、违规认定等问题。组织门诊慢特病认定医师深入学习认定标准，确保能熟练掌握，严格执行政策。二是实行动态管理。建立“数据筛查—入户核实—分类处置”的全流程管理链条。每月通过医保系统筛查无购药记录的患者信息，开展入户回访，核实患者生存状态、治疗情况和待遇需求。对确已去世或不再符合条件的患者，及时办理待遇注销手续；对迁居外地的患者，协助其办理待遇转移；对因疏忽未使用待遇的患者，提醒合理享受保障政策。打通民政、公安、卫健等部门的数据共享通道，实现死亡登记、户籍迁移等信息的实时更新，从源头减少“僵尸账户”产生，确保信息库精准实时更新。三是强化数据赋能。推动服务升级“全智能”，依托医保信息平台，建设我县慢特病管理子系统，实现认定、监测全流程数字化管理。开发患者健康档案模块，自动整合历次诊疗数据，形成完整健康画像，为医生制定精准治疗方案提供有力数据支撑。通过智能监管系统精准捕捉疑点用药数据，建立“系统初筛+人工双审”机制，对系统标记的异常处方开展初审、复审两轮人工核验，确保审核严谨规范。

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