中医护理门诊是以护士为主体，在中医护理理论指导下开展中医适宜护理技术的特色护理门诊，在中医治疗和居民养生保健中发挥重要作用，目前已在国内各级综合性医院中广泛开展[1-2]。《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》中提出应进一步发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理、康复保健等多方面的作用，不断探索中医护理门诊的建立及实践[3]。目前我国中医护理门诊尚处于探索阶段，患者对中医护理门诊的认知度较低，仍习惯首选医生就诊模式[4]，在一定程度上限制了中医护理的专业性和自主性，不利于中医护理门诊的发展。为了促进中医护理门诊高质量发展，发挥中医护理优势，有必要探索新的中医护理门诊管理模式，浙江中医药大学附属第一医院于2021年1月起开展多部门联动管理并取得了一定的效果。
1.1.1成立多部门联动小组。由护理部主导成立多部门联动小组，分为管理组和专家组。管理小组由医务科、护理部、院感科、信息科、后勤科的负责人组成，医务科和护理部负责人担任组长，制定多部门联动管理方案，负责整个方案协调和质量指导，修订并完善《中医护理门诊管理制度》《中医护理门诊出诊人员培训考核方案》《中医护理门诊中医器具消毒管理规范》等规章制度。专家组主要由从事中医乳腺病学、中医骨伤病学、中医内科学、神经内科学等临床高级职称中医师、中医护理专家共10名具有不同学科背景的成员组成，负责中医护理特色疗法方案的制定和优化，实施疗效观察。1.1.2与后勤科紧密结合，优化护理门诊环境。良好的就诊环境能提升患者舒适感，提高治疗依从性和满意度[5]。后勤科对中医护理门诊就诊环境进行评估，增加诊疗面积，功能区划分为候诊、问诊、治疗、休息四区。治疗区开设5间诊室，有排乳治疗室、推拿治疗室、灸疗室、综合治疗室，满足不同就诊患者需求。各个功能区中医图谱、健康宣教资料上墙，休息区提供养生茶饮、糕点，为患者提供温馨的就诊环境和服务。1.1.3 与信息科结合，护理门诊信息化助力。信息科优化电子医嘱、护理门诊候诊系统和健康宣教系统等提高了就诊效率，增加了患者对中医护理门诊的认识。信息科将病症中医特色疗法以套餐式嵌入电子医嘱系统，下拉框勾选，节约医生开医嘱时间，提升运行效率。候诊厅增设电子播放器，滚动式播放中医保健知识、中医护理特色技术。每月医院公众号宣传中医护理门诊，增加广大民众对护理门诊的知晓度。开展互联网+中医护理线上咨询服务功能，满足患者健康需求。1.2.1文献回顾，梳理常见病症和中医护理特色方案。专家小组通过文献检索法对病症和中医操作技术相关的文献进行筛选和分析，并结合《52个病种中医护理方案》，梳理头痛、失眠、乳腺炎、脾胃不和、颈肩腰腿痛等13个临床常见的病症[6-8]，并针对每个病症拟定特色的中医护理方案，如刮痧、拔罐、推拿、灸法、耳穴贴压等技术[9]。每个病症特色方案中使用的中药均有临床高级职称中医师辨证后形成协定方，如通便方、脾胃方、通经活络方等，中药房药剂专家审核后制作成丸剂，便于临床实施。1.2.2专家论证中医护理特色方案可行性。本研究两次组织专家论证讨论，专家论证内容包括常见中医护理门诊开展病症适应性、中医护理特色方案可行性等。专家论证会以现场会议形式开展，包括方案汇报、评价，开放式现场讨论等环节，会议全程记录并及时整理修订意见，经专家签字确认后结束会议。1.2.3 进行预调查，修改中医护理特色方案。便利选取20位门诊相应病症患者进行预实施，总结方案存在的问题，两次组织神经内科学、中医内科学、中医乳腺病学等多学科临床高级职称中医师进行论证，最后形成终稿。 中医护理门诊出诊护士应具备较强的临床思维能力、丰富的专科实践水平和良好的沟通能力。目前，中医护理门诊出诊护士资质无固定的准入制度，大多数由有中西医结合护理资质及中医护理经验丰富的护理人员出诊[9]。根据医院实际情况，经专家小组讨论后拟定出诊护士准入资质（满足下列任何一项即可）：①取得省级及以上专科护士培训合格证书（脱产连续培训3个月以上，含理论和实践）；②具有副主任护师及以上技术职称；③具有10年以上中医护理工作经验并取得主管护师技术职称。符合资质的护理人员自愿申请并由科室推荐，通过护理部组织的出诊护士选拔考核，按成绩择优录取。医务科、护理部、院感科多部门联合对出诊护士进行上岗前系统培训。整个培训方案分为理论培训20学时和临床实践2周。理论培训包括：13个病症中医理论基础、11项中医护理技术理论体系、感染控制管理规范、不良事件应对等。临床实践包括：临床病症医生跟诊学习、个案积累，2周内积累13个病症的中医特色疗法案例。出诊护士完成理论培训和临床实践，护理部组织统一考核，根据评分标准，60分为合格线，护士获得出诊资格证书，证书有效期3年。每年度护理部随机抽查出诊护士病症案例考核2次。 建立护理部-专科护士长-护士三级护理质量管理，修订中医护理门诊质量评价表，护理部每季度督查，专科护士长每月督查，护士每周自查。每月关注患者满意度测评，规定出诊护士累计出现3次以上测评“不满意”者取消出诊资格。重视不良事件的上报管理，并定期组织讨论，持续改进中医护理门诊服务质量。医院感染科每月监控出诊护士手卫生达标率、中医器具消毒合格率、诊室环境符合率，杜绝院内交叉感染。管理小组组长监控方案流程的实施运行，每月召开工作会议一次，分析存在问题，制定改进措施。2.1.1 中医护理门诊患者就诊例次。因2020年疫情原因，医院门诊量受到不同程度的影响，因此，本研究比较了2021年和2019年中医护理技术开展情况。2.1.2中医特色护理实施效果。依据《国家中医药管理局办公室关于印发中风病（脑梗死）等92个病种中医临床路径和中医诊疗方案（2017年版）的通知》[10]中对患者相关症状的中医疗效进行评价。出诊护士对患者每次操作前后进行效果评价并记录，疗程结束后进行数据统计。2.1.3 患者对中医护理门诊的满意度评分。根据护理门诊的开展情况，设计满意度问卷调查表。该调查表从对护士执行中医护理技术操作、护理门诊环境、护士健康教育3个维度对就诊患者进行问卷调查。采用Likert 5分制记分，5分为“非常满意”，1分为“非常不满意”，分数越高，满意度越高，经检验，该量表Cronbach's α系数为0.82，信效度较好。每月随机发放问卷调查表20份，共收回有效问卷400份，其中实施前（2019年）198份，实施后（2021年）202份。2.1.4 统计学方法。数据录入SPSS 22.0软件进行统计分析。若计量资料服从正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 实施前中医护理门诊就诊5403例次，实施后中医护理门诊就诊10673例次，就诊患者例次较实施前有较大提升。11项常见中医护理技术实施数量前后比较差异有统计学意义（P＜0.001）。中医护理门诊就诊疾病以失眠、头痛、颈肩腰腿痛、耳鸣等病症居多，占65%，这些病症中医特色护理实施效果比较差异有统计学意义（P＜0.001）。患者对护士执行中医护理技术操作、中医护理门诊环境、护士健康教育等多维度进行满意度评分，实施前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3.1 多部门联动管理模式是中医护理门诊发展的重要保障 本研究结果显示多部门联动管理模式能提升患者满意度，就诊人次提升明显。医疗行业的特殊性需要建立多部门协作管理机制，才能提高患者满意度和管理效率，等级医院评审将三级医院开展多部门合作作为标准之一[11]。多部门联动管理模式是以患者需求为导向的临床团队合作服务模式，在临床诊疗过程中以患者安全和护理质量为重点，整合资源，共同提升医院服务水平。多部门共同参与患者的医疗过程，无缝隙链接患者就诊过程，能提高中医护理疗效，提升护理质量[12-13]。本研究完善多部门运行机制，从患者医院就诊至院外随访，对就诊患者开展全程追踪式管理，医务、护理、院感等多部门共同参与患者的就诊及治疗过程，保障患者安全，降低不良事件发生，提升中医护理门诊专科质量。项目小组针对前期存在的就诊环境狭小、网络信息落后、质量监督机制不完善等问题进行改进，提升患者就医体验感，提高患者对中医护理门诊的认知度。3.2 创新性中医特色方案在病症中的应用促进中医护理疗效 本研究结果显示实施前后11项常见中医护理技术实施量比较差异有统计学意义（P＜0.001），中医护理实施效果比较差异有统计学意义（P＜0.001），常见病症中医特色疗法能有效改善患者症状，提高患者舒适度。传统的中医护理门诊模式往往基于临床经验和局部症状，以护士为主导对患者进行辨证后实施中医护理技术，缺乏整体性诊疗方案，导致症状改善效果不明显。本研究不同于既往经验探索模式为主的开诊模式，结合国内外研究现状及专家论证结果，制定具备科学性、严谨性、安全性的中医护理特色方案。中医护理特色方案在病症中应用能有效解决中医护理门诊发展中存在的问题，提高疗效。基于文献回顾，在中医理论基础上，两次专家论证后形成13个常见病症的中医特色方案用于临床实践。13个病症特色护理方案与专科门诊诊间系统对接，能自动获取中医技术医嘱，保证了各种特色诊疗、传统医药、健康保健相结合，为患者提供一体化、个性化的一站式中医护理保健服务。通过病症中医特色护理方案的开展，中医护理技术实施量明显提升，提高了非药物治疗比例，降低了药物治疗占比。 中医护理门诊对护士的综合能力要求较高，需要通过中医整体观和辨证施护，为患者提供辨证指导、情志宣教、膳食指导等专业服务，并开展多项中医护理治疗项目[14]。因此，出诊护士的专业能力是保证中医护理门诊服务质量的前提，对患者安全起着重要作用[15]。充分利用中医护理领域的高级人才和专家资源，能促进中医护理学科的发展。多数医院任用通过省级卫生行政部门培训取得相关专科认证证书的护士开诊[16]。本研究制定了严格的准入条件，从工作年限、职称、专科证书获得等多维度衡量，最后选定28名中医护理骨干。系统的理论培训是提高出诊护士专业能力的关键环节。所有出诊护士必须完成培训，考核通过后取得出诊资格，方能出诊。本研究护理门诊开展的中医护理技术达10余种，涉及专科疾病有13个，基于专科病症特点，各项中医护理技术的专科特殊性，对出诊护士具有一定的挑战性。为了保证专科中医特色疗法实施的有效性和安全性，本研究组建医-护-感控多部门师资团队给予全方位的培训，提升了出诊护士专科综合能力。 我国中医护理门诊尚处于探索阶段，目前还存在护士无非药物处方权、中医护理项目医保收费不完善、患者对中医护理门诊的认知不够、不同等级医疗机构对中医护理门诊的配置存在一定的差异、中医护理门诊出诊护士的资质尚无统一标准等问题，这些困难限制了中医护理门诊的发展。希望国家政策上给予支持，出台相关文件，建立完善的法律法规制度，形成成熟的管理方案，在保证安全的基础上开放出诊护士的部分非药物处方权，提升中医护理工作的灵活性和专业自主性。同时规范技术服务收费，有效发挥中医护理的优势作用，促进人类的健康。 医院应根据工作量给予中医护理门诊合理配备一定数量的出诊人员，保证中医护理门诊的正常运行。加强对出诊护士的资质有标准准入条件并进行规范认证，具有丰富临床经验的中医护理骨干参与护理门诊是保证中医护理质量和发展的必备条件。不断加强护理门诊的宣传，对中医护理门诊的重视，在人力、物力和财力等多方面给予支持和倾向。为不断提升中医护理门诊质量，需要规范化、科学化管理，加强中医护理内涵建设，固定护理门诊人员，并制定相应的管理制度、标准和流程，有效推进中医护理门诊工作。作者：姚斌莲 徐 敏 叶富英 汪永坚 边雪梅 占伟江
