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从DRG到FRG,这种支付方式能解决康复医疗「卡脖子」问题吗?

发布时间:2022-10-06 来源:健康界 浏览量: 字号:【加大】【减小】 手机上观看

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谁也没想到,DRG的推行,会让本不富裕的康复医疗资源更显捉襟见肘。


「实施DRG之后,医院倾向于快速周转,希望尽早将患者转诊出去,以缩短住院周期,但很多患者在疾病急性期治疗结束后,仍需要住院进行康复护理。」北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳说。


全国多地在推行适用于急性期住院的DRG/DIP医保付费方式,保障失能人群为主的长期护理险也开始试点。但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理,发挥承前启后作用的急性后期康复,医保支付方式却一直缺位。」胡琳琳对健康界表示(详情见《康复被医保「卡脖子」,解决之路在何方?》)


她提及,在部分地区的DRG付费改革实践中,由于未能建立较为合理的急性后期康复支付方式,导致部分康复患者被分解住院、频繁转院等问题,影响患者治疗效果的同时,也造成医疗资源的浪费。

「现有支付政策下的康复医疗服务,普遍呈现‘三高两低’的局面,即患者费用负担高、致残率高、反复住院率高及报销水平低、获得感与满意度低。」长沙市医疗保障局医药服务管理处处长龙飞对健康界表示。

随着人口老龄化加速及慢性病患者、残疾人口数量逐年上升,中国康复医疗服务的需求持续上升。当下亟待建立科学合理的急性后期康复支付方式,敢问路在何方?

不管结局的医疗给付方式
是存在重大缺陷的


DRG付费不适合康复医疗,在学界几乎已是共识。


「以疾病诊断为纲的给付制度,其前置条件是所有的诊断都要一致,并且疾病的发病率不变、重病率不变,才能达到医保控制费用的目的,但结果是这样的付费方式和治疗的结局没有关系。」美国医学科学院外籍院士、江苏省人民医院康复医学中心主任励建安对健康界表示。

一位心肌梗死的患者,如果DRG定位的标杆值是2万元,治疗结束后,不管患者是独立行走出院,还是坐着轮椅出院,抑或是在医院去世出不了院,医保支付的费用都是2万元。

显然,这种支付机制很难对医院的医疗行为产生制约或者激励作用。

「不管结局的医疗给付方式,是存在重大缺陷的。医保绝不应该把分组或者给付方式,寄托在只支付服务不支付疗效的状态下。」励建安对健康界强调。

让人疑惑的是,尽管国家医保局于2019年印发的文件中,明确提出DRG付费较适用于急性住院病例,不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等。

但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。

而政策鼓励的康复医疗按床日付费也存在问题。


在励建安看来,按床日付费仍然是「只支付服务,不支付效果」。「床日的付费标准是一样的,就是在倒逼医疗机构或养老机构用降低成本的方式来获得经济利益。」

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表源:《DRG 付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索》


以功能为核心的支付会是解题之法吗?

20年前,当美国遭遇康复医疗的支付难题时,其将车头转向了以功能为纲。
最初,在急性后期医疗服务的支付上,美国医保与中国一样,采用按项目付费的后付制。1982年,美国推行了以DRG为代表的预付制改革,但因DRG不适合急性后期医疗服务,急性后期医疗机构仍沿用以服务项目为依据的后付制。

然而,医保支付方式实行「双轨制」之后,美国急性后期医疗服务费用快速上涨,因此1998年美国开始对急性后期服务的支付制度进行改革——不同类型的医疗机构,建立不同的医保支付方式。

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与DRG按病种分类不同,FRG是以功能为核心,根据FIM量表(独立功能量表)对康复疗效进行评估决定最终支付额度。

具体而言,FRG(功能相关分类法)首先根据康复损伤类别分成21类,然后依据FIM量表的评估结果,按患者的功能状况(包括运动、认知两方面)、年龄、合并症进行分组,根据其资源消耗程度测算出相对权重,再结合住院天数确定一个费用的定额,若患者转院,则只获部分支付。

此外,费率还会根据医院的地理位置、地区工资差异等进行调整。

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图源:《美国基于功能相关分类法的康复医保支付方式及对我国的启示》

「与DRG相比,FRG的应用更加简单,其关键在于建立科学合理的功能评价工具。美国采用的是一种商业性工具——FIM,我国可直接应用世界卫生组织颁布的国际功能分类编码(ICF),只需在这个过程中充分研究相关影响因素(调节因子),建立功能关联的参数、权重即可。」励建安对健康界表示,以功能为纲的给付方式,能够促使康复医疗机构以改善功能为轴心,优化医疗策略和方法。

「康复医疗主要是针对患者的功能障碍,它跟疾病的急性期治疗有着本质不同的是,患者的功能状态是影响治疗费用的最重要因素。」胡琳琳表示,FRG(功能相关分类法)这种支付方式,能够更好地反映康复治疗成本的差异,给医疗机构合理的补偿,同时引导医疗机构聚焦于患者功能的改善,提高治疗效果,从而达到价值医疗的目的。


不能仅仅考虑康复的费用


PDPM(患者导向模型)则是一种按床日付费的分组方法,其主要特点是从患者需求出发,将住院服务分为五部分———物理治疗、作业治疗、言语治疗、护理服务和非治疗辅助服务,并分别分组赋予病例组合权重,五部分权重加总,得出患者总的病例组合权重。

针对不同的部分,PDPM (患者导向模型)设置了不同的病例组合分组方法:

物理治疗、作业治疗和言语治疗属于康复服务,主要根据患者的疾病类型及功能状况进行分组;
护理服务则依据患者特征和接受的特殊服务分组,入组后再根据功能进行分组;
非治疗辅助服务主要是药品、耗材、检查检验等医药费用,根据患者的合并症、特殊治疗等情况进行分组。

同时,PDPM (患者导向模型)还设置了住院日调整因子,支付额度可随着住院日的增加,进行梯度调整。

浙江省金华市在借鉴国外经验的基础上,在全国率先提出PDPM(患者导向模型)点数法支付方案,并配套出台了《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》,自2021年10月1日起实施。

该支付方案将康复护理划分为早期康复和中长期康护两种类型,对中长期康护采用基于 PDPM 的按床日付费(改革第一阶段),对早期康复探索采用以 PDPM (患者导向模型)或FRGs(功能相关分类法)为主的支付(改革第二阶段)

作为金华支付方案的主要操刀人,胡琳琳对健康界表示,对于急性后期康复患者,在考虑其费用时,一方面要以患者的功能状态为依据来进行支付;另一方面,从整体治疗的角度而言,需要结合康复、护理、医药3个方面的情况来进行分析。

「如果仅仅考虑康复的费用,那么一些疾病状态比较严重的患者,可能得不到有效的治疗,医疗机构也有可能推诿拒绝这类患者。」


不同医疗机构 不同支付方式


为何要对住院康复机构和专业护理机构实行不同的支付方式?

胡琳琳解释道,这与它们所针对的康复患者所处康复阶段不同有关。

FRG(功能相关分类法)适用于急性期治疗之后的早期康复,这个阶段患者的住院病程较短,治疗的目标和结果都较为明确,在这种情况下,对整个治疗周期实行打包支付,可以激励医疗机构采取比较经济的方式来改善患者的功能状态,并且不会延长患者住院时间,进而提高医保基金的使用效率。

PDPM(患者导向模型)则适用于中长期康复,这个阶段患者的病程较长、治疗周期较长,短期内难以获得明确的治疗结果,日均费用较为稳定。

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图源:《美国基于功能相关分类法的康复医保支付方式及对我国的启示》

「这两个阶段患者的功能状态和治疗的特征不同,决定了其付费方式的设计不同,但实际上,FRG和PDPM都是以患者的功能评估为依据。」胡琳琳对健康界表示,未来对于康复医疗医保支付方式改革的探索,一定是以功能评估为核心,根据功能状态(包括运动功能、感知功能、认知功能、吞咽功能等)来进行支付。

「在当前大部分疾病都无法根本治愈的情况下,功能改善已经成为医疗的核心价值。」励建安建议,应积极推行以功能改善为核心的医疗保险和长护险支付思路,建立新型保险支付方式。

目前,国内已有部分先行地区正在进行基于功能分类的康复医疗付费试点,例如金华、长沙、杭州、南京、无锡、日照等。具体案例请关注健康界康复医保支付方式系列报道第三篇《康复医疗如何支付?这两个城市的探索初具成果》。


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