一个72岁的老人，带着高血压、糖尿病、慢阻肺和一次轻微脑梗出院。

他站在医院门口，手里攥着三张不同科室的纸条，只想知道一件事：

“回家以后，我找谁？”

这个问题，传统医疗体系回答不了。

我们习惯了“治病”——挂上号、看上专家、做完手术、拿着处方离开。可慢病时代，病不是“治完就结束”的。人是带着病生活的：要吃药、要复查、要监测指标、要在某个凌晨胸口闷一下时知道该拨哪个电话。

真正难的从来不是那一台手术，而是手术之后漫长的日子。

一、华西先听见了那个声音：“出院三问”

四川大学华西医院全程与共病管理中心科长周永召，讲过一句被行业反复引用的话：

“出院时，患者经常会问三个问题——多久复查？找谁复查？复查啥？”

这三个问题，戳破了一个沉默已久的漏洞：

我们的医疗系统，擅长“接住一次危机”，却不擅长“陪一个人走下去”。

面对慢病高发、高龄化、共病叠加，单病种、片段式、各管一段的传统模式，越来越力不从心：

• 心内调了药，内分泌不知道；
• 出院小结写“定期复查”，没人告诉患者“哪天、查什么”；
• 回家后指标波动，家属在微信群里问护士，护士不敢答；
• 再入院时，换了一批医生，又从头讲一遍病史。

2018年，华西开始统筹全院慢病工作；后来在门诊部下设全程与共病管理中心——不是再开一个“超级科室”，而是做一件看起来很朴素的事：

把断开的地方，接上。

二、最核心的创新，不是技术，是一个“人”

华西给这个“接上”的动作，设了一个新岗位：专病管理师（也叫个案管理师）。

他不是医生，不开医嘱；

也不是护士，不负责打针换药。

他是——医患之间的“连接者”。

来看一位慢性肾病患者许女士的真实经历：

确诊CKD后，她每个月要全家总动员抢号复诊，“有时候还抢不到一直看她的那个医生”。签约全程管理后，专病管理师帮她排好复诊时间、约好检查，不用再抢号；平时在华医通上问一句，团队就回；后来她出现焦虑倾向，管理师通过绿色通道直接帮她转到了心理卫生中心。

你看，真正打动人的不是“系统多智能”，而是：

“出院以后，还有人记得我。”

专病管理师干的事，拆开看很具体：

• 预约检查、排复诊——不用患者自己抢号（HIS系统打通）
• 定期随访、指标追踪——异常先接住，再转医生
• 用药指导、健康教育——把“遵医嘱”翻译成人话
• 多科冲突时协调MDT——患者不动，信息动
• 心理、营养、社会支持——看见“病”，也看见“人”

医生回到决策高地，护士守住执行质量，管理师把人和系统缝在一起。

华西把这个叫“医护管”一体化：

最值钱的，是中间那一列“连接性劳动”。

过去它散落在医生的碎片时间里、护士的间隙里、患者家属的微信里——谁都管一点，谁都不负责。

现在，有人专门管。

三、跑出来的不是“满意度”，是硬结果

截至2026年初，华西共病门诊的数据是这样的：

• 共病门诊累计接诊，涉及2个及以上专科用药患者，药物重整率100%
• 智能随访平台累计触达70余万次
• 随访患者满意度 97.88%

场景也从一个门诊，长成了三个：

① 共病门诊：一次挂号，多科同场

心内、内分泌、肾内、呼吸、临床药学一起看。不是患者跑断腿，而是方案当场对齐。

② 围手术期：把风险挡在麻醉之前

乳腺癌患者血压不达标？先转共病门诊调药，达标再手术。从“术中救火”变“术前排雷”。

③ 体检异常：从“治已病”前移到“拦未病”

多项指标触阈，系统自动推提醒、线上问诊、分层干预。

💡 华西给行业的最大启发：

共病管理的天花板，不是AI多厉害，而是组织设计敢不敢把“连接”变成独立岗位。

四、但华西不是终点，是“上游样本”

问题来了：

华西能这么干，是因为有顶配学科、有HIS团队、有专病管理师编制。

县医院呢？卫生院呢？村医呢？

如果共病管理只在三甲跑通，那只是给极少数人做了“高端陪护”。

真正决定一个区域健康结果的，是下面这两级——

县级医院接不接得住，基层守不守得牢。

国家卫健委2025年《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》已经把话讲得很明白：

• 牵头医院：管复杂、管危重、管路径、管培训质控
• 乡镇卫生院/社区：慢病管理“枢纽”
• 村室/站点：健康管理的“网底”

翻译成人话，就是三级接力：

五、区域三级共病闭环：谁该干什么

🏥 市级/省级医学中心（华西式）

做“标准”和“兜底”

• 疑难共病MDT、复杂用药重整
• 出路径、出药物清单、出预警阈值
• 建专病数据库、训练AI预警模型
• 通过医联体把能力下沉给县里

不该干的：抢基层稳定期患者的日常随访。

🏬 县级医院（医共体牵头单位）

做“中枢”——这一层最吃功夫

县级医院不能只当“二传手”，要干六件实打实的事：

1. 综合评估

开“共病门诊/多学科联合门诊”，首诊就摸清：疾病清单、用药清单、衰弱/营养/认知/肾功能。

2. 药物重整（县级必须做）

≥2个专科用药的患者，统一删重复、避冲突、降风险。

形成“一张用药清单”下传基层，不让村医猜。

3. 出“能执行的居家方案”

不是写“定期复查”，而是写：

• 血压/血糖目标值是多少
• 几周复查一次、查哪几项
• 什么症状立刻上转
• 饮食、运动、用药提醒脚本

4. 双向转诊有“交接单”

上转：预留号源、检查通道、床位。

下转：不是丢一份出院小结，而是带——

诊断+用药+随访时间轴+红色预警线+对接人电话

5. 基层赋能

统一县域慢病路径、用药目录、随访标准；远程心电/影像“基层检查、县级读片”；带教村医、做处方点评。

6. 设“慢病协调员”（县级版专病管理师）

不一定要新编岗位，可以“护理+公卫+信息”组队：

谁该复查了、谁指标崩了、谁两周没露面——有人盯。

⚠️ 县级最容易踩的坑：只做“接诊”，不做“交接”。

没有下转清单，基层接不住，患者三个月后又回急诊。

🏠 乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心

做“日常主场”——稳定期80%的活儿在这里

政策给的定位是“枢纽”，落地就五件事：

① 筛与建

结合公卫体检、家医签约，把高血压/糖尿病/慢阻肺/高血脂/老年人失能风险全部“打标签”。

红（高危）黄（不稳）绿（稳定）三色分层。

② 管与治

按县级方案开药、调剂量；落实长期处方（最长12周）；中医适宜技术跟进。

③ 固定频次随访

• 绿色：季度随访
• 黄色：加密到月/双周
• 红色：家医+村医双轨，电话+入户

④ 当“数据前哨”

智能血压计、血糖仪、心电设备实时上传。

指标超阈自动亮灯，推给县级协调员。不靠村医“记本子”。

⑤ 守门与回流

胸闷持续不缓解、血糖飙到20+、突然嗜睡跌倒——一键上转。

县里稳住后，接回来继续管。

村室/社区站再补一层网底：日常监测、用药提醒、上门看独居老人、健康宣教。

把“最后一次接触”留在家门口。

六、一张表，看清三级怎么“交棒”

不是“接力赛”，是同一场比赛，三个人穿同一件队服。

七、给县域管理者的“四步落地法”

第一步：先挑3个病种，别铺摊子

优先跑：

• 三高共管（高血压+糖尿病+高血脂）
• 慢阻肺+心肺共病
• 肿瘤术后/重大慢病出院后

逻辑：患病率高、复发高、路径成熟、容易出数据。

第二步：县级先设“慢病协调岗”

不叫专病管理师也行。

护理骨干+公卫医师+信息专员，先组队。

先有“人对人”，再上系统。

第三步：把“下转交接单”写成硬制度

单子至少五样：

1. 主要诊断+共病清单
2. 当前用药及调整说明
3. 复查时间轴
4. 红色预警症状
5. 县级对接人姓名电话

没有这张单，宁可不转。

第四步：绩效往“连续”倾斜

• 县级协调员：入组数、再入院率、随访完成率
• 卫生院：规范随访率、控制率、上转及时率
• 村医：早发现数、红标管理质量（不是开药量）

甘肃、安徽、山东多地已经验证：

把“早吹哨”的绩效分给村镇两级，基层才愿意管。

八、最后，说点稍微柔软的

我们聊了华西的专病管理师，聊了县级中枢，聊了村医手里的血压计。

但回到最开始那个画面——

72岁老人站在医院门口，手里三张纸条，问：“回家以后，我找谁？”

如果体系跑通了，他得到的不是三张纸，而是一个答案：

“你不用找谁。到时候，会有人来找你。”

这九个字，就是全程与共病管理全部的意义。

• 大病，在市里定方向；
• 治病，在县里做规范；
• 管人，在镇村守日常。

没有哪一级能单独赢。

三级连成一条线，患者才不会在缝隙里掉下去。

离院，不该是医疗的终点。

离院不离医，才是最好的预后。

参考资料：华西医院全程与共病管理中心公开实践；《中华医院管理杂志》2026年共病管理模式研究；国家卫健委《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（2025）、《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》；紧密型县域医共体建设政策文件。

免责声明：

智慧医疗网转载其他网站内容，出于传递更多信息而非盈利之目的，内容仅供参考。版权归原作者所有，若有侵权，请联系我们删除。

本平台所发布信息的内容和准确性由提供消息的原单位或组织独立承担完全责任!

凡来源注明智慧医疗网的内容为智慧医疗网原创，转载需获授权。