随着DRG/DIP支付改革的全面推进，开展DRG/DIP绩效评价也成为各地医改政策中的热词。如本月起实施的《广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程》，明确DIP业务的主要内容包括：强化DIP全流程监测，加强考核评价等。
DRG/DIP绩效评价结果不仅与医保服务质量保证金挂钩，也与定点医疗机构的年终清算等相关联。CDSreport根据相关政策文件，梳理了DRG/DIP绩效评价的指标体系、管理现状、结果运用等内容，为深入理解这项工作提供参考。
在医保支付改革进程中，DRG/DIP绩效评价与“医保基金使用绩效评价”是紧密相联的，通过发挥绩效评价的“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益。因此，中央及各地都高度重视医保绩效评价工作。 2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。2021年11月，国家医保局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》中明确，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。随后，各省市也纷纷予以跟进，在制订当地“三年行动计划”时纳入相关要求。 DRG/DIP绩效评价结果对定点医疗机构的影响深远。例如，江苏省的《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》提出，将绩效评价结果纳入医保绩效综合评价，与预留的医保服务质量保证金挂钩，并将评价结果纳入年终清算指标依据。这个规定在多个省市的DIP医保管理规程中也有体现。 下图根据《广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程》绘制的DIP结算流程，清晰展示了医保绩效评价在其中扮演的“角色”。此外，江苏省还明确将DRG/DIP绩效评价结果抄送同级卫生健康主管部门，推进评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。可见，这项工作不仅影响公立医院的收入，也将关系到“国考”成绩，需要医院认真做好相关指标的管理。
医保基金绩效评价主要通过构建定量和定性相结合的指标体系，进行科学合理、细化量化、可比可测的评价。目前国内外均未建立统一的医保基金绩效评价指标体系，经济合作与发展组织（OECD）的一项调查显示，改善医疗服务质量、是否符合国家标准、改善医疗服务生产效率是最常见的3个绩效目标。大部分OECD国家将医保基金绩效评价和区域医疗卫生绩效评价体系进行有机结合，指导基金在不同区域、不同服务提供者之间进行合理有效的分配。 我国在迈入新型医保支付方式全面推行的时代后，主要开展基于DRG/DIP的医保绩效评价。国家医保局2021年4月印发的《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程》提出，从医疗费用、医疗资源使用效率、医疗行为改变、医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价，客观反映DIP运行效果。 同年12月，安徽省安庆市印发《基本医疗保险DIP绩效考核办法》，考核内容覆盖上述考核维度，并加入了病案质量（如病例数据校验通过率）等考核项目，要求23项考核指标的得分除以100，原则上不低于0.8。促使医院做好病案质量等指标的管理。
截自：《安庆市2021年度基本医疗保险DIP绩效考核办法》
2022年9月，江苏省医保局印发《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，基于DRG/DIP支付特点、医院绩效考核实际等，设置了“覆盖DRG病组数（DIP病种数）、结算清单完整率与准确率、医保基金覆盖率、负面清单”等22项指标，进一步完善了医保绩效评价体系。其中，负面清单指标主要根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计，给予相应扣分，由此打击医保违法违规行为。截自：《江苏省定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》 2022年12月，福建省宁德市印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作考核办法》，明确主要考核内容含7类32项内容，包括DIP工作质量、医疗服务质量（住院）、药械结算与采购、稽核管理及临床路径病建设、CMI值增长率等方面，并给出了各指标的分值与评分标准。其中，医院的“临床路径建设、高血压和糖尿病规范化管理人群用药保障”等指标可以成为加分项。医院考评分数与年度清算综合系数挂钩，三级医院考评结果应在85分（含）以上。
截自：《宁德市2022年度区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作考核办法》
总的来说，目前形成较完善的DRG/DIP绩效评价体系的省市并不多，已出台相关文件的省市，所采用的评价指标也存在一定差异，其中较为一致的是组织建设、医疗服务能力与效率、负面清单监管等项目。但不管各地在考核内容与方式上有多大区别，都将考核结果运用到年度清算上。相信随着考核实践的不断改进，医保基金绩效评价指标的设置、分值及权重等也将进一步完善。 对于DRG/DIP绩效评价指标的管理，各省市在制订DRG/DIP支付方式改革三年行动计划时，根据国家文件中确立的病种覆盖率、医保基金覆盖率等指标目标，分阶段推进改革工作。例如，四川省以“三年行动计划工作台账”的形式，明确病种覆盖率、DRG/DIP付费医保基金支出占比在2024年要分别达到90%、70%。四川DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作台账 根据国家医保局日前发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》，2022年，206个实现DRG/DIP支付方式改革实际付费的地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。几个指标均超额完成既定目标。具体到特定地区上，比如DRG和DIP双实施的天津市，当地18家三级医院于2021年10月启动DRG实际付费，根据3个月的运行情况的分析，18家医院医保清单上传病例数合计118678例，上传率为99.65%；DRG入组率为97.07%；按DRG付费标准结算病例97547例，占入组病例的84.68%。 而率先在国内实施了门诊按人头包干结合（APG）点数法付费改革的浙江金华市，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制预算，将门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%。 需要指出的是，在DRG/DIP绩效评价指标中，低标入院、分解住院、不合理收费等负面清单指标（医保飞检内容）仍有很大改进空间，国家也在持续加大打击力度。2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。可见，医保基金监管工作仍将是DRG/DIP推行中的重要任务。 对此，郑州市于3月1日印发了《按病种分值付费（DIP）监管办法》，对本市所有纳入DIP付费的医保定点医疗机构进行监管，监管内容包括医保目录执行情况、收费规范情况、编码套高、过度医疗等，并给出了监管规则的内涵说明，使DIP下的医保基金监管内容与路径更为清晰，有助于增强监管透明度，督促医疗机构医保结算清单填写规范，防止组别套编等违规行为，提高医保基金使用效率。
郑州市DIP监管规则（部分展示）
