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DRG/DIP支付方式改革取得四大成效,医院信息标准化明显提升

发布时间:2022-11-18 来源:​健康报 字号:【加大】【减小】 手机上观看

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DRG/DIP改革已完成首轮3年试点,101个国家试点地区全部进入实际付费阶段,初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变,群众就医便捷性提高、费用负担减轻、满意度提升,医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果。

国家基本医疗保险制度建立以来,初期主要实行按项目付费。按项目付费因其简便直接,适应制度初建时期特点,但因其管理较为粗放,易出现过度医疗等问题,损害参保人员利益,也影响医保基金使用绩效。2009年医改伊始,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求完善支付制度。在国家有关部门的合力推动下,医保支付方式改革一步步走向纵深。


2017年,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,进一步明确提出“建立管用高效的医保支付机制”的改革任务。按照党中央、国务院要求,2021年11月,在推进DRG(按疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值付费)支付方式改革试点取得成效的基础上,国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,提出支付方式改革于2025年底前实现全覆盖。


当前,医保支付方式改革取得积极进展。总结试点经验,推广DRG/DIP付费改革,是撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的重要支点。


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四项建设 夯实改革基础

患者的健康需求具有无限性,而医保基金相对有限。用有限的医保基金为患者提供尽可能好的医疗服务,需要医疗、医保共同协作,相向而行。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》重要内容之一就是“打基础”,并明确提出要重点抓好专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务。牢牢抓住这四项建设任务,不断夯实医保制度改革的基础,是支付方式改革行稳致远的重要保障。


专业能力建设既要求医保部门不断提高政策管理水平和业务经办能力,也要求医疗机构不断提高精细化管理能力。随着DRG/DIP改革推进,一些公立医院无论是院领导还是医保管理人员,都能够持续加深对DRG/DIP改革的理解,主动适应DRG/DIP支付方式改革,加强医院内部管理:一方面加强院内各个部门之间的管理协同,另一方面通过开展跨科室病种临床路径分析、完善收治病种结构、强化重点专科建设等,提高医院医保精细化管理能力,提升医院运营效率。


在信息系统建设方面,国家医保局依托全国统一的医保信息平台,制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范。各地结合实际,设置DRG/DIP功能模块的规则、参数并持续完善。近年来,医疗机构在推进智慧医院建设和医院信息标准化建设方面取得了长足进步,为医保支付方式改革落地奠定了很好的信息化基础。


技术标准建设是不断完善、不断规范的过程。开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准,不断规范完善经办流程,是提高改革质量和效率,提高改革标准化、规范化水平的重要内容。目前,国家层面已建立了相应的规范并不断完善,各省、各统筹地区的技术标准规范也在不断完善过程中。


示范点建设是推进DRG/DIP支付方式改革的重要抓手。各试点城市和各地的试点医疗机构积极开展改革探索和创新,对其他尚未改革的地区和医疗机构起到了积极的示范和促进作用。



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持续推进 显现四个成效

DRG/DIP改革已完成首轮3年试点,101个国家试点地区全部进入实际付费阶段,初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变,群众就医便捷性提高、费用负担减轻、满意度提升,医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果。DRG/DIP改革正在对医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。

参保人获得感不断增强。从101个试点地区情况看,DRG/DIP改革普遍产生了群众就医费用负担减轻、便捷性改善、满意度提高的预期效果。就医费用负担减轻主要表现为患者医疗费用的个人负担比例逐步得到控制,试点医疗机构次均费用增幅放缓甚至有所下降。就医便捷性改善主要体现在引导各地构建分级诊疗格局。通过DRG/DIP改革特有的设置基础(基层)病种、实行同城同病同价的机制,在一定程度上抑制了大医院的“虹吸效应”和“大小通吃”现象,促进了分级诊疗落地。就医满意度提高主要体现在两个方面:一是参保人住院费用和住院时长有所下降,有效降低了就医经济成本和社会成本,群众获得感增强;二是就医体验改善,基于临床路径管理得到加强,有利于减少过度诊疗和不合理支出,群众就医满意度有所提升。


医保基金使用绩效有所提高。实施DRG/DIP改革后,一些地区医保基金超支的局面得到扭转,可持续性增强;基金结算率整体提升,一些地区基金预算不足的局面明显改观;通过“结余留用”机制激发医疗机构加强精细化管理的内生动力,引导适宜医疗技术、药品耗材的合理使用,医保基础性作用得到更好发挥;试点地区医保部门不断提升专业能力,丰富管理手段,医保管理能力进一步增强。


医疗机构内部成本控制加强。DRG/DIP改革有利于促进医疗机构调整病种收治结构,提高CMI(病例组合指数);促进医疗机构精细化管理,引导医疗机构控制成本。在“结余留用、超支分担”管理机制下,很多医疗机构通过加强成本控制实现了医保结余留用。


医药创新发展得到支持。DRG/DIP改革正在全方位、全过程、全环节地触动医疗服务和医药耗材生产两个供方利益,并影响其行为。除了对医疗机构收益和管理等方面正在发挥积极影响,还有利于对医疗、医药领域的创新发展产生积极促进作用。DRG/DIP改革通过建立和完善权重、系数、费率等动态调整机制,通过建立完善特例单议、除外等机制,探索引导支持医药新技术合理使用。同时,通过制定中医优势病种,建立完善倾斜支付等机制,促进中医药传承创新发展。


作者:国家医保局医药服务管理司司长 黄华波

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