在医疗质量与安全备受关注的今天，病历作为诊疗活动的核心载体，不仅是临床决策的依据，更是医院管理水平的重要体现。然而，传统病历质控长期依赖人工抽查，面临效率低下、覆盖面窄、内涵质控不足等痛点，难以满足现代医院精益化管理的需求。随着人工智能技术的突破性发展，尤其是自然语言处理、大模型等人工智能（AI）技术的成熟，病历质控正从“形式合规”迈向“内涵精准”的智能化新阶段。
DeepSeek等大模型究竟为病历质量管理带来了哪些改变？在最新一期医管必修课上，淄博市中心医院运营办公室主任、质量管理办公室主任兼病案管理科科长段聪哲围绕病历质量管理工作的4个阶段，分享了DeepSeek辅助医生和质控人员完成高质量病历的实践经验。段聪哲介绍，淄博市中心医院的病历质控管理经历了多个阶段的演进。早期，病历质控主要依赖人工完成。那时，医院每月出院病历约1.2万份，质控人员包括从临床抽调的人员和专职质控人员。凭借每份病历奖励30元绩效的激励政策，质控人员保持着较高的工作积极性。尽管如此，人工质控的局限性仍旧难以突破，包括质控工作容易流于形式、难以实现闭环管理在内的管理问题还是无法解决，病历质量管理进入瓶颈。随着技术的发展，医院引入了基于深度学习等技术的AI病历质控系统。在系统辅助下，几乎所有时效性、完整性等形式质控问题都能够在临床端解决，内涵质控问题主要有质控人员在线上对病历进行复核解决。基于AI系统，全院病历形成了100%机器质控+人工质控的模式。在此基础上，医院终于将多级质控体系落地实施，并实现了包括病历文书、病案首页质量在内的多个闭环管理。全院病历质量整体提升的同时，也为医院临床专科建设、医保支付方式改革和智慧医院建设等多项工作奠定了重要基础。2024年，为了进一步提升病历质控水平，医院引入了基于大模型的病历质控规则。相较于传统规则，这些大模型规则能够识别病历中的逻辑矛盾和诊疗合理性问题，实现形式质控与内涵质控的结合，显著提升了病历质控的深度和广度。在此基础上，质控人员只需要对少量病历进行逻辑性校验，这一进步再次将质控工作提升到了新的高度。通过大模型病历质控系统的质控预警、修改建议以及自由问答等功能，医生显著提升了病历书写的积极性，并在这个过程中实现高质量的学习和自我提升。2025年初，DeepSeek大模型的开源为医院带来了新的契机。经过测试和评估，淄博市中心医院将基座大模型更换为DeepSeek-R1大模型，并建设了智能体平台，通过病历生成、病情分析等功能再次提升了病历书写和质控工作质量。淄博市中心医院长期以来高度重视以电子病历为核心的信息化建设，并成立了信息化建设管理委员会，从院级建设着手不断加大信息化投入。“目前医院建设有超过300平米的标准机房，部署了70多台高性能和高可靠性的服务器，为医院信息化发展奠定了坚实的基础。”段聪哲介绍，为加快大模型项目落地速度，医院组织信息科、质控办、医务部、病案科及各临床科室成立了专项工作组。经过全面评估医院信息系统架构，并深入调研临床业务需求后，工作组最终确定了采用本地化部署，结合多个业务系统数据融合以及临床决策支持系统（CDSS）的实施策略。同时，工作组根据临床实际情况制定了详细的部署规划，包括系统测试、数据整合与对接、系统安装与调试、人员培训与上线等环节，采用项目化管理模式确保项目按时按质完成。在前期CDSS与AI病历质控系统的基础上，大模型的微调和部署在两周内即完成并顺利上线。相较于此前的AI系统，DeepSeek大模型不仅能够检查病历中的语法、拼写等基本问题，还能综合分析患者信息、检查检验结果、医嘱详情、手术记录等，敏锐捕捉病历内涵问题，如诊断依据不足、治疗矛盾等。通过交互式的大模型质控建议，医生对病历内涵问题的理解逐渐加深，有助于培养高质量病历书写习惯。在大模型的辅助下，医院病历质量控制实现了评分自动化、交互实时化与质控智能化，病历质量管理工作模式得到了重塑。根据病历质量管理工作一路走来的经历，段聪哲也提出了对未来病历质控工作的思考。首先是病历文书质控的归口管理。目前医院中多个科室都涉及病历文书质控工作，例如医务科负责运行病历质控，病案科负责终末病历质控，输血科负责输血前评估、输血记录和输血后评价内容质控，院感科负责医院感染和切口感染等内容质控。由于实际工作中，各科室对病历质量要求不同，管理措施不同，因此病历质量存在差异。如何进一步明确各科室的职责，避免出现管理漏洞或重复劳动，提高质控管理的效率和协同性，将是未来病历质控工作需要解决的重点问题。最后是人工智能的辅助。随着国家政策对医疗质量监管标准不断提升和细化，以及越来越多的患者数量，利用大模型等AI技术辅助医生和管理人员完成病历质量管理工作，已经成为必须走的路。但在这个过程中，各家医院都需要根据新的诊疗规范和要求，以及实际诊疗情况，不断发展和临床实践深入，持续优化大模型规则，才能让智能工具发挥实际作用。此外，医院需要在现有基础上，进一步拓展智能化技术在医院其他领域的应用场景，如智能预约、智能随访、病历挖掘等，为医院的高质量发展提供更多的技术支持和创新动力。
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