“三医联动”赋能DRG/DIP付费加快从历史费用法向成本法转型
秦永方 誉方医管创始人/顾问
提示：“三医联动”涉及筹资支付、服务提供、资源供应三个功能子系统之间的互动，医保部门通过有组织的筹资和支付方式的确定，决定采用什么支付方式，合理补偿医疗服务提供所产生的费用如何分摊医保超支的财务风险，经济激励和约束机制如何促使供方提供合理医疗服务行为，充分表明了医保对医改的引领作用在明显提升。DRG/DIP支付方式改革成为撬动医院改革的重要驱动力，其权重/分值测算是否合理，直接影响到医疗服务提供方的成本补偿。由于大部分医院还没有有效开展DRG/DIP病组（种）成本核算数据，医保部门只能采取历史费用法测算，由于收费价格不合理等因素，就不能充分体现医务人员技术劳务服务价值，影响成本的合理补偿。因此，医院开展DRG/DIP成本核算，以DRG/DIP成本数据为依据，纠正历史费用法的不足显得非常必要。
习近平总书记在党的二十大报告中提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。医保主要通过DRG/DIP支付方式改革，发挥经济补偿指挥棒的作用撬动和引领医改，推动医院高质量可持续发展。
一、DRG/DIP支付主要参考历史费用法
DRG/DIP权重和分值一般都是采取前三年历史费用为基础，按照分组规则次均7:2:1的模式测算。该DRG/DIP权重/分值测算表达式=该DRG/DIP前三年7:2:1次均费用/前三年7:2:1全部次均费用或标杆病组（种）次均费用×1/100/1000(点数/分值转换）
从公式可以看出，以历史费用为基础测算的DRG/DIP权重/分值，由于医疗收费价格不合理、医疗服务行为不规范及病案首页质量不高等因素，导致按照历史费用为基础的医保支付，许多病组（种）不能合理弥补成本耗费，不能充分体现医务人员的医疗服务技术劳务价值，主要表现在九个方面。
第一，药品价格虚高。由于存在药品回扣等现象，导致药品价格虚高，按照历史费用法下测算出的DRG/DIP权重/分值，就含有了价格虚高的费用。随着药品集采的推行，虚高的药品价格下降，医保部门和患者获得了集采的红利，减少支付药品的费用，切断了医务人员的社会补偿价值渠道，医院和医务人员没有获得集采的红利。
第二，耗材价格虚高。由于耗材价格也存在存在回扣现象，虚高定价的问题也很严重，按照历史费用法测算DRG/DIP权重/分值，就包含了价格虚高的成分。伴随着高值耗材集采的落地，虚高的耗材价格大幅度下降，直接影响到DRG/DIP权重/分值测算，集采降价的红利医保部门下年又要调整，直接影响医院和医生的积极性。
第三，医疗服务项目定价不合理。由于医疗服务项目定价不合理，按照历史费用法测算的DRG/DIP权重/分值，就不能充分体现医疗服务技术劳务价值。
第四，医技检查占比过高。由于医疗服务项目定价偏低，医院通过医技检查弥补，主要是传统医保按照项目付费，医院不做项目或少做项目医保不支付就没有收入，推动了过度医技检查，导致医技检查占比过高，从而影响DRG/DIP权重/分值合理性。
第五，医疗服务行为不规范。主要是医保按照医疗服务项目付费的情况下，导致医疗服务行为不规范，诱导过度治疗，导致按照历史费用法下DRG/DIP权重/分值测算的合理性。
第六，病历首页质量不高。从前医保结算是按照住院结算清单结算，病历首页只作为医疗文书使用，DRG/DIP付费是按照病历首页归组后作为结算信息，因病历首页关注度不高，导致DRG/DIP按照历史费用法测算的权重/分值不准。
第七，低门槛入院。全民医保制度推行，因居民住院医保才报销，门诊治疗不报销，因此出现许多低门槛收治住院现象，从而导致疾病诊断升级，造成DRG/DIP按照历史费用法测算的权重/分值偏差。
第八，绩效激励导向偏失。由于医保按照项目后付费，医院绩效采取“收支结余提成”和“医疗服务项目（RBRVS）点值”模式，激励导向是“多做项目和多做收入多得”，不做项目少做项目医保不支付不能得，因此，导致DRG/DIP按照历史费用法测算权重/分值“虚胖”不合理。
第九，信息化程度差。传统按照项目后付费下，信息化建设滞后，主要靠人工经验管理为主，不能完全适应DRG/DIP大数据需要，导致DRG/DIP按照历史费用法测算权重/分值”不科学合理。
二、DRG/DIP付费为何不选择成本法
DRG/DIP付费，明明采取历史费用法存在许多不合理，医保部门为何不选择成本法，主要基于5大因素。
第一，医保部门缺乏DRG/DIP成本数据。医保部门拥有医保住院患者费用信息，但没有成本数据信息，导致没法选择成本法测算DRG/DIP权重/分值。
第二，医院未能很好的开展DRG/DIP成本核算。作为供方医院来说,没有很好开展成本核算工作，DRG/DIP成本不清楚，不能为医保DRG/DIP付费提供数据参考。
第三，卫健部门有DRG/DIP成本数据医保部门不一定认同。卫健委成本监测网络中，有病种、DRG\DIP成本测算数据，由于成本核算选择方法不同，对管理费用及无效浪费成本不能有效区分，医保部门也很难认同。
第四，医疗服务价格调整变动。医疗服务价格调整，影响到DRG/DIP权重/分值变化，价格变动后，成本核算和分摊规则就会发生变化，成本变动性较大，也是导致成本法很难推进的原因之一。
第五，集采推动。由于药品、耗材集采，采购价格下降直接影响到DRG/DIP成本核算数据信息质量，基于历史费用法可以与DRG/DIP付费匹配，当年结余可以作为医院留用，纠正成本核算信息缺失的难题。
三、DRG/DIP付费应加快向成本法转型
《DRG/DIP三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）明确指出，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。”国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（2021年1月26日）财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知(财会〔2021〕26号)，都明确提出，加强病种/DIP/DRG成本核算。 国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，医院应当根据管理工作需要开展医院全成本、医疗全成本、医疗成本、医疗业务成本等多维度成本核算。推进科室成本、诊次成本、床日成本、医疗项目成本、病种/DIP、DRG等多层次成本核算。鉴于DRG/DIP付费下，采用历史费用法测算权重/分值存在9大不足，加快推进按照成本法测算权重/分值，为DRG/DIP付费提供数据支持。
如何进行DRG/DIP成本核算，国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，对病种/DIP、DRG成本核算方法参数分配法、项目叠加法和服务单元叠加法优缺点进行了分析，参数分配法从第三位升到第一位，表明该方法的优势在逐步显现。参数分配法进行DRG/DIP成本核算的主要步骤如下。
1、第一步：DRG/DIP药耗成本核算
DRG/DIP药耗成本=∑DRG/DIP收费药品+DRG/DIP收费卫生材+DRG/DIP诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊
2、第二步：DRG/DIP可控成本核算
DRG/DIP直接可控成本核算=DRG/DIP药耗成本+DRG/DIP住院科室其他可控成本核算分摊
住院科室可控成本包括人员经费、折旧、无形资产摊销、提取医疗风险金、其他费用。
3、第三步，DRG/DIP直接成本核算
DRG/DIP直接成本=DRG/DIP住院科室直接可控成本+DRG/DIP医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊
4、第四步,DRG/DIP医疗业务成本核算
DRG/DIP医疗业务成本=DRG/DIP直接成本+DRG/DIP分摊医辅科室成本
5、第五步，DRG/DIP医疗全成本核算
DRG/DIP医疗全成本=DRG/DIP医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用
四、成本法测算DRG/DIP权重/分值注意的事项
成本法测算DRG/DIP权重/分值，相对于费用法来说，可以为DRG/DIP支付方式改革以及医疗服务价格调整提供科学合理的数据支持，还可以用于医院内部成本控制，也可以用于医院内部绩效考核评价，还可以用于区域医院之间的对比分析。在推进DRG/DIP成本法测算DRG/DIP权重/分值中，需要注意以下三点。
第一，合理降低药耗成本。主要因为存在药品虚高定价，药品费用成本不是真实的成本，按照区域内药品费用最低值或行业最优值调整。
DRG/DIP药品费用成本修正=区域DRG/DIP平均药品费用×区域/行业调整系数
第二，合理降低过度医技检查成本。由于医疗服务价格偏低，医疗风险防范，降低药占比的现实需求，过度医技检查成本占了DRG/DIP较大部分的成本。因此，需要按照区域内医技检查费用最低值或行业最优值调整。
DRG/DIP医技检查成本修正=区域DRG/DIP平均医技检查成本×区域/行业调整系数
第三，合理提高人工成本。医务人员的人力成本应充分考虑提升需求，按照区域当地行政事业单位人员费用3倍测算，主要指医护技业务人员，行政后勤医辅人员成本按照实际成本测算。因此，医务人员人工成本需要修正调整。
DRG/DIP人员成本修正=DRG/DIP平均人工成本×实际人工成本/（区域行政事业单位工资×3-实际人工成本）
总之，加快DRG/DIP权重/分值从费用法向成本法转型，是当前医保支付制度改革的重要方向，是推动医疗改革向纵深发展的必然选择。为了确保转型的平稳过渡，要加强对医院医疗服务成本的核算和管理，建立完善的成本核算体系，加强信息化建设，确保成本数据的准确性和完整性，还要防止因转型导致的价格异常波动和服务质量下降等问题。
