一位患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。因怀疑医疗费用偏高，患者家属以统计模型方式查出，芜湖市第二人民医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报。
近日，安徽省芜湖市一患者家属反映芜湖市第二人民医院超收医疗费事件，引发广泛关注。12月3日，当地医保部门发布情况通报，表示该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
此事引发广泛讨论的原因之一，是患者家属利用“统计模型”对父亲就医收费数据进行分析，发现了波动异常的治疗项目及关联项目。这也从一个侧面反映出广大患者及家属对ICU等治疗过程中存在的收费疑惑。有网友认为，涉事三甲医院尚且存在多重问题，其他医疗机构情况又会如何？医保基金被当做“唐僧肉”蚕食的案例并不鲜见。早在2020年，我国就有223.1亿元医保基金被追回。今年国家医保局曝光的典型案件中，仍存在伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚假入库等违法使用行为。普通人怀疑医疗费用收取有问题，一般很少有精力也很少有能力做出这样的“统计功课”。大家最期盼的是，管理部门能够严格、专业地守护好群众的“救命钱”。近几年，国家相继出台政策，强调医保基金监管和风险防控的重要性。但从实践中出现的问题看，仍有一些值得始终强调的领域，需要引起各方的重视。首先，要用好大数据技术加强监管。医保基金监管涉及数据量巨大，传统的监管方式成本较高，有必要引入新的技术。记者了解到，目前一些地方的医保部门已通过大数据筛查、分析等方式寻找可疑线索。国家医保局也表示，已依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。引入“大数据”技术之后，将更加考验监管的专业性和执行力，更需要将平台用得好、用得实。其次，要提高医疗信息的透明度。医疗机构应该认识到，提高医疗信息的透明度，是构建医患和谐、建设医患双方满意和信任的保障。目前，我国大多数医疗机构已拥有较为先进的技术平台，可以利用这些平台打破医患间的信息壁垒。比如此次事件中，芜湖市第二人民医院“住院一日清”等显示的具体信息，就是患者家属发现问题的关键。第三，加强监管不应仅靠“飞行检查”。今年5月，国务院办公厅发布的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。有业内人士指出，建立医保基金对账机制，规范医保、税务、财政等部门间对账行为，是防范风险的有益之举。第四，法律的震慑作用不能丢。《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗事故处理条例》等法律法规，规定了因过度医疗需要承担的行政责任，其中包括“终身禁业制度”；造成严重情节的，还有可能承担刑事责任。目前，芜湖医保部门已经启动行政处罚程序，也将线索分别移交公安、卫健等部门进一步核查处理。我们有理由希望，这种威慑机制将产生长远的影响。医疗系统的良性运转，其目的是保障群众的就医需求；医保基金的良性使用，其效果是减轻群众的就医负担。治病救人，始终是医者初心。扎牢篱笆，修补漏洞，不让医保基金再次沦为“唐僧肉”，需要切实从每一个具体环节抓起。关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题的情况通报2023年11月30日，有关芜湖市第二人民医院的网络新闻引发社会关注，芜湖市委市政府高度重视，成立了由市政府分管负责人任组长的联合调查组。杨某某于2022年3月19日至7月12日因自发性脑出血、慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）等疾病收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。2022年7月12日转入皖南医学院第二附属医院，2022年10月14日医治无效去世。2023年7月18日，芜湖市医保局接到省局交办杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。芜湖市医保局在安徽省医保局的指导下，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与安徽省医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实。9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。市联合调查组正在对举报中涉及的事项进一步调查核实，对于所有查实的问题，将依法依规严肃处理。
