近日，2023年国家医疗保障基金第20次飞行检查启动会在福建厦门召开。根据国家医保局部署，由河北省医保局、财政厅、卫健委组成的飞行检查组，将对厦门2家定点医疗机构、1家定点零售药店及市医保中心，开展为期10天左右的检查。
医保基金飞行检查进度条仍在向前推进，定点医药机构、零售药店、医保经办机构遭遇深度调查，医学影像检查、临床检验、康复三大领域是今年的检查重点。根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。
《方案》明确，本次飞检将于8月至12月开展，涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。从方案发布到正式开启飞检，之间仅间隔半个月，与往年5月底发布工作方案7月开始检查相比，今年医保飞检工作明显提速，且给医疗机构留了更少时间。对比与前些年的飞检工作方案，今年的《方案》中，对医疗机构和医保经办机构的检查内容更加具体，还明确了更新、更广的范围。针对定点医疗机构检查包括：医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。针对医保经办机构检查包括：与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。根据《方案》，今年飞检将定点零售药店纳入到检查范围内，这在几年的飞检工作方案中尚属首次。针对定点零售药店检查包括，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的‘压舱石’。维护医保基金安全是医保部门和定点医药机构共同的政治责任，是坚定不移推进全面从严治党的具体举措，是医药机构高质量发展的必然要求。”国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，从2019年起，国家医保局开始探索建立医保基金飞行检查机制，截至今年9月底，共组织203个飞检组，累计检查433家定点医药机构，追回医保资金31亿元，“飞行检查已成为打击医保领域违法违规问题的利器。”启动会现场，经公开抽签，厦门医保基金支付排名靠前的厦门大学附属中山医院和厦门弘爱康复医院，以及国药控股福建有限公司厦门滨南药房被确定为被检单位。本次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个重点领域，检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。启动会前一晚，此次飞检组组长，河北省医保局党组副书记、副局长李胜群对飞检工作进行了部署，并提出检查要求，明确各方分工。“我们将重点关注定点医药机构的医保内控管理、财务管理，药品、耗材集中带量采购执行等情况；定点零售药店是否存在将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品‘进、销、存’票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单等行为；对医保经办机构，重点检查与定点医药机构费用审核和结算支付，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、异地就医费用结算审核，智能审核系统使用等情况。”李胜群说。10天左右的现场检查结束后，飞检组将与被检单位、厦门市医保局、福建省医保局进行反馈沟通，在听取各方意见基础上，形成正式书面反馈意见，并向福建省医保局移交相关检查材料，由福建省医保局组织核实、整改等后续工作。在今年6月国新办举行的加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉指出，在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。
一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。
二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。
三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
5月，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。其中提出，推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。
在监管机制上，《意见》指出，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。
加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
在监管手段方面，智能监管在今年发布的多个医保相关文件中反复出现。
颜清辉指出，智能监管是未来基金监管的重要发展方向，也是弥补监管力量不足的重要手段。各级医保监管部门要创新监管方式，强化数据赋能，依托全国统一的医保信息平台，建设好应用好智能监管系统，做好智能审核和监控工作，鼓励定点医疗机构接入医保智能监管系统开展事前提醒，探索开展大数据监测分析，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。据官方此前披露，自国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
