一、《实施方案》的制定背景

　　基层医疗卫生机构承担着常见病多发病诊治、慢性病管理等重要职能，其医疗质量直接关系到广大群众的生命健康权益。国家卫生健康委、国家中医药局联合部署实施基层医疗质量改善三年行动，要求各地结合实际细化落实。为进一步发挥基层医疗卫生机构提供基本医疗服务作用，提高服务规范性和同质化水平，保障医疗质量和医疗安全，助力实现分级诊疗“基层首诊”，省卫生健康委制定了本《实施方案》。

二、《实施方案》的工作目标是什么？

　　此次行动利用3年时间（2026—2028年），分阶段推进。到2026年底，全省县域医疗卫生次中心（重点中心乡镇卫生院）、实际开放30张以上床位的社区卫生服务中心以及服务能力达到推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心常态化开展医疗质量管理工作。到2027年底，全省所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心常态化开展医疗质量管理工作。到2028年底，村卫生室和社区卫生服务站纳入医疗质量管理体系，基层医疗卫生机构医疗质量明显改善。

三、《实施方案》的实施范围包括哪些？

　　全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室均纳入实施范围。开展医联体建设的县（市、区），以医联体为单元，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为重点，逐步延伸至村卫生室（社区卫生服务站）；实行“区社一体”协作模式的，以社区卫生服务中心为重点，逐步延伸至社区卫生服务站；辖区内无二级及以上医疗卫生机构的，由市级卫生健康部门指导辖区内基层机构与临近的二级以上医疗机构或省、市级医疗机构建立帮扶关系。

四、《实施方案》主要围绕哪些方面开展工作？

　　《实施方案》聚焦基层医疗质量与安全管理，提出了9项工作任务。一是完善医疗质量管理制度。在医联体内成立由牵头医院、基层医疗卫生机构主要负责人负责的医疗质量管理工作组织，推动牵头医院与基层成员单位制度同源、标准统一、流程一致。二是强化医务人员培训。重点围绕医疗核心制度、常见病诊疗规范、操作规程、中医适宜技术、药品临床应用指南、院感防控、消毒隔离、危急值处置等，常态化开展全员医疗质量管理制度培训。三是改善门诊医疗质量。规范门诊接诊流程、病历书写、处方开具、检查治疗、输液管理、医患沟通等操作标准，开展家庭医生签约服务质量管理。四是提高急诊急救质量。强化基层医疗机构“胸痛、卒中、创伤”救治单元建设，加强急救药品设备配备，提升急危重症早期识别和初步救治能力。五是促进规范合理用药。规范医师和乡村医生处方行为，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接，推动常见病、慢性病药品下沉至乡村。六是保障检验检查质量。强化室内质控和室间质评，落实检验和检查结果危急值报告制度。七是改进护理服务质量。制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范，建立护理不良事件报告制度，持续开展优质护理服务。八是加强医院感染控制。严格执行清洁消毒、无菌操作及医疗废物规范处置，加强重点环节、重点人群与高风险因素的管理与监测。九是改善住院和手术质量。规范住院病历书写，严格落实三级查房、手术分级管理、手术安全核查等制度。

五、《实施方案》如何组织实施？

卫生健康行政部门：省卫生健康委研究制定《河南省基层医疗卫生机构医疗质量安全核心制度要点（试行）》。省辖市卫生健康委细化适用于基层医疗卫生机构的医疗质量安全核心制度，指导质控组织开展质控工作。县（市、区）卫生健康委指导辖区内医联体牵头医院及基层医疗卫生机构、质控组织落实工作要求和监管责任。各级质控中心：省、市两级成立本级全科医学、基层慢性病管理、家庭医生签约服务等质量控制中心，统筹各专业质控中心和专家资源成立省市级基层医疗质量综合控制中心。省级质控中心负责研究制订相关质量控制标准，加强对市县级质控中心指导；市级质控中心细化质控工作改进目标和质控指标，指导县级质控工作；县级负责基层医疗卫生机构具体质控工作。

六、具体工作如何安排？

　　2026年6—7月，动员部署阶段；2026年8月—2028年10月，推进实施阶段，各市、县级卫生健康行政部门按年度作出具体安排和总结，定期开展基层医疗卫生机构医疗质量改善情况核查，及时提炼并推广有效经验、做法；2028年10—12月，总结三年行动成效，凝练可复制、可推广的典型做法和经验，推动建立基层医疗卫生机构医疗质量管理和持续改善长效机制。

附：

河南省基层医疗卫生机构医疗质量改善

三年行动实施方案（2026-2028年）

为深入贯彻落实《医疗卫生强基工程实施方案》，加强基层医疗卫生机构医疗质量管理，提高基层医疗卫生机构医疗服务规范性和同质化水平，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）的通知》（国卫办基层发〔2026〕4号）要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持以基层为重点，提高基层医疗卫生机构服务规范性和同质化水平，压实医疗质量管理责任，完善医疗质量管理制度，保障医疗质量和医疗安全，不断增强人民群众获得感。2026年，全省所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室启动实施医疗质量改善三年行动。2026年底，全省县域医疗卫生次中心（重点中心乡镇卫生院）、实际开放30张以上床位的社区卫生服务中心以及服务能力达到国家推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。到2027年底，全省所有的乡镇卫生院和社区卫生服务中心健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。到2028年底，村卫生室和社区卫生服务站纳入医疗质量管理体系，基层医疗卫生机构医疗服务规范性显著提升，医疗质量明显改善。

二、实施路径

开展医联体建设（含紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团）的县（市、区），以医联体为单元，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为重点，逐步延伸至村卫生室（社区卫生服务站）；实行“区社一体”协作模式的，以社区卫生服务中心为重点，逐步延伸至社区卫生服务站；辖区内无二级及以上医疗卫生机构的，由市级卫生健康部门负责指导辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）与临近的二级以上医疗卫生机构或省、市级医疗卫生机构建立帮扶关系，开展医疗质量管理，逐步延伸至社区卫生服务站。

三、工作重点

（一）完善医疗质量管理制度。在医联体内成立由牵头医

院、基层医疗卫生机构主要负责人负责的医疗质量管理工作组织，指定专门部门或者专门人员具体负责医疗质量日常管理工作，指导基层医疗卫生机构建立健全本机构各项医疗质量管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，推动牵头医院与基层成员单位制度同源、标准统一、流程一致。基层医疗卫生机构健全机构内医疗质量管理体系，成立由机构主要负责人为第一责任人的医疗质量管理委员会（或工作组），完善本机构各项医疗质量管理制度；各科室要成立科室医疗质量管理小组，科主任为第一责任人，建立健全各科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录；机构要建立医疗质量反馈和改进制度，每季度至少召开一次医疗质量管理专题会议，对医疗质量管理工作进行定期考核，利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报，建立医疗质量反馈和改进制度。

（二）强化医务人员培训。医联体牵头医院针对基层医疗质量管理制定年度培训计划，重点围绕医疗核心制度、常见病诊疗规范、操作规程、中医适宜技术、药品临床应用指南、院感防控、消毒隔离、危急值处置等，常态化开展全员医疗质量管理制度培训。基层医疗卫生机构要加强医师、药师、护士、医技人员以及乡村医生执业管理，将医疗质量管理制度纳入医务人员日常学习重点，对全体医务人员加强“基础理论、基础知识、基本技能”培训及考核，通过实操练兵、案例教学、定期考核，全面夯实医护人员专业功底，不断提升医务人员业务能力。

（三）改善门诊医疗质量。医联体牵头医院应制定同质化门诊诊疗规范、首诊负责、分级诊疗、双向转诊、门诊质控、处方点评等工作制度，规范基层机构门诊接诊流程、病历书写、处方开具、检查治疗、输液管理、医患沟通等操作标准，实现医联体内同标同质。基层医疗卫生机构严格落实首诊负责制，优化门诊诊疗流程，加强诊疗服务、门诊输液等医疗质量安全管理。严格按照基层慢性病防治管理指南、常见病多发病临床诊疗指南、临床技术操作规范（含基层中医适宜技术操作规范，下同）、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗。严格规范门诊病历书写，提升门诊医疗文书完整度、规范性及内涵质量。开展家庭医生签约服务质量管理，规范为重点人群提供上门评估、随访、健康指导及家庭病床等服务行为，持续提升签约服务规范性与服务质量。

（四）提高急诊急救医疗质量。依托紧密型医联体，整合共享医疗卫生资源，构建分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的急诊急救体系，提升县（区）域内急危重症医疗救治能力与效率。基层医疗卫生机构标准设置急诊科，规范配置抢救室，完善急诊救治诊疗规范和急救流程，加强心电监护仪、自动体外除颤器急诊急救设施设备和药品配置，提升心脑血管疾病急症、创伤、中毒等常见急危重症的初步诊断和应急处置能力。强化基层医疗机构“胸痛、卒中、创伤”救治单元建设，逐步实现中心乡镇卫生院全覆盖。强化与上级医院的技术支持与转诊衔接，通过与上级医院科室共建、巡回医疗等形式，提升基层医疗机构急诊能力，确保急诊急救服务覆盖全域。

（五）促进规范合理用药。基层医疗卫生机构要设立药事与药物治疗管理组织，严格落实“毒麻精放”等特殊药品、疫苗管理；临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等相关规定，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；规范医师和乡村医生处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方，制定本机构处方审核、调配、点评等制度；保障“一老一小”等重点人群用药安全，规范慢性病患者长期处方开具标准；建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，制定完善严重药品不良反应或药害事件处理办法和流程。推进县域中心药房和审方中心建设，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接，实现用药目录统一、采购配送统一、基本药物使用比例统一、处方自由流动；发挥医联体药师在处方审核、处方点评等合理用药管理方面的作用，强化合理用药教育与培训，定期核查用药合理性，对不合理用药行为及时进行干预。

（六）保障检验检查质量。基层医疗卫生机构建立健全覆盖检验、检查全流程的医疗质量管理制度，常态化开展实验室室内质控，参加室间质量评价，定期评估室内质控各项参数及失控率；提升检验和检查报告的完整性与规范性，落实检验和检查结果危急值报告制度，提高报告的及时性、准确性。推进县域医学影像中心和医学检验中心建设，加强对基层检验检查质量管理，实现“基层检查、上级诊断、结果互认”。

（七）改进护理服务质量。基层医疗卫生机构建立院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评价机制。制定符合本机构的分级护理制度，定期开展相关培训和教育。制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范，建立重点环节应急管理制度，严格落实分级护理、查对、交接班等核心制度。建立护理不良事件报告制度，持续开展优质护理服务。

 （八）加强医院感染控制。基层医疗卫生机构要在医联体指导下健全机构感染管理体系，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。加强重点环节、重点人群与高风险因素的管理与监测，每月召开一次专题会，对存在的问题进行分析整改。

 （九）改善住院和手术质量。提供住院和手术服务的基层医疗卫生机构，要建立完善围手术期患者安全管理、手术安全核查与手术风险评估、手术部位识别标识、临床用血审核等相关规范与制度；规范住院诊疗行为，规范住院病历书写与记录，严格落实查房制度，保障查房频次与质量；严格落实手术分级管理制度，加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制定手术方案；严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理；强化临床用血规范化管理，完善用血审核、全程追溯、不良反应监测与处置等流程，保障急救用血。医联体牵头医院要经常性开展联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案，健全完善危重症患者转诊流程。

四、组织管理

（一）卫生健康行政部门。省卫生健康委将根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）》等文件，研究制定《河南省基层医疗卫生机构医疗质量安全核心制度要点（试行）》。各省辖市卫生健康委结合本地实际细化适用于基层医疗卫生机构的医疗质量安全核心制度；按照本方案要求抓好工作推进，指导质控组织开展质控工作，及时总结经验并加强宣传交流。各县（市、区）卫生健康委负责指导辖区内医联体（含紧密型县域医共体、城市医疗集团和“区社一体”模式）相关牵头医院及基层医疗卫生机构、质控组织落实相关工作要求和监管责任，推动医疗质量安全水平不断提升。

（二）各级质控中心。省、市两级依托有条件有能力有意愿的省、市级医院成立本级全科医学、基层慢性病管理、家庭医生签约服务等质量控制中心，统筹辖区各专业质控中心和专家资源分别成立省市级基层医疗质量综合控制中心。省级各质控中心负责研究制订相关质量控制标准，加强对市县级质控中心技术指导。市级负责结合实际细化适用于基层医疗卫生机构的医疗质量改进目标、质控工作改进目标和质控指标，制定医疗质量改进工作计划并组织实施，指导县级抓好质控工作；县级辖区内无对应专业质控组织的，由市级直接负责。县级负责基层医疗卫生机构具体质控工作，指导基层医疗卫生机构不断改进医疗质量。

（三）医疗卫生机构。各医联体牵头医院对医联体内基层成员单位医疗质量负总责，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责人是第一责任人；“区社一体”牵头医院负总责，社区卫生服务中心主要负责人是第一责任人。牵头（支援）医院和基层医疗卫生机构强化医疗质量管理主体责任，建立健全医疗质量管理制度，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，持续提升医疗质量管理水平。

五、组织实施

（一）动员部署阶段（2026年6-7月）。省卫生健康委制定实施方案并动员部署辖区内所有基层医疗卫生机构启动实施医疗质量改善行动。

（二）推进实施阶段（2026年8月—2028年10月）。各市、县级卫生健康行政部门按年度作出具体安排和总结，充分发挥医联体牵头医院作用，定期开展基层医疗卫生机构医疗质量改善情况核查，及时提炼并推广有效经验、做法。

自查整改（每年1-3月）：基层医疗卫生机构对照工作任务和自查整改表（见附件）全面自查，梳理问题清单，明确改进措施，限期整改到位。

提质推进（每年4-10月）：基层医疗卫生机构持续开展医疗质量管理工作。各级卫生健康行政部门加强对基层医疗卫生机构的指导，及时掌握有关机构自查自纠问题和整改情况，对共性问题加强研究，提出系统性解决方案。2026年自查整改与提质推进阶段并行推进。

年度评估（每年11-12月）：各级卫生健康行政部门总结年度工作情况，不断推进制度、体系、机制建设，强化常态化基层医疗卫生机构医疗质量监管。

（三）总结巩固阶段（2028年10-12月）。总结三年行动成效，凝练可复制、可推广的典型做法和经验，推动建立基层医疗卫生机构医疗质量管理和持续改善长效机制。

六、工作要求

（一）加强组织领导。基层医疗卫生机构医疗质量直接关系广大群众的生命健康权益与切身利益，是保障人民健康的基础性环节。各地要将基层医疗卫生机构医疗质量改善作为作为提升基层服务能力、改善群众就医体验的重要举措，明确任务，压实责任，确保各项要求落实到位。

（二）强化统筹协调。各地要将医疗质量改善行动与基层医疗卫生机构巡查、“优质服务基层行”活动、紧密型医联体建设、中医药服务能力提升等工作协同推进。加强智慧县域医共体、基层医疗卫生机构智慧化建设，推动人工智能赋能基层。质控中心要充分利用信息化手段开展基层医疗卫生机构医疗质量控制工作，促进基层医疗卫生机构医疗质量持续改善和管理水平持续提升。

（三）建立长效机制。各地要巩固基层医疗卫生机构医务人员质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、行业自律、机构自治、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。加强宣传引导，发挥好正面引导促进作用，引导群众常见病、多发病首选基层医疗卫生机构。

附件

基层医疗卫生机构医疗质量改善

三年行动（2026-2028年）自查整改表

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