医保结算效率是医疗机构运营和患者体验的核心影响因素。为深化医保基金结算改革，国家医保局已锚定目标：2025年全国80%左右统筹地区基本实现医保基金即时结算，2026年全面覆盖所有统筹地区。8月，国家医保局印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，以11条标准化流程规范指导开展各地医保基金结算业务。
据国家医保局消息，截至2025年5月6日，全国启动即时结算统筹地区达到300个，占全国统筹地区的77%，覆盖定点医药机构36.18万家。根据国家医保局《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出的三种核心模式（优化传统结算、逐笔申报拨付、按月预拨），各省根据自身情况，通过流程再造、技术赋能和机制创新，形成了差异化的实践方案，并走出了独具特色的改革路径。CDSreport根据目前已披露的信息，整理了2025年以来各省医保基金即时结算改革经验，供读者学习借鉴。为保障医疗机构健康平稳运营，北京市对医保基金发生规模较大的医疗机构实行总额预付管理，医保基金按月预拨，即每月医保提前将基金拨付给医疗机构，缓解医院资金垫付压力。北京市对于非总额预付管理的定点医疗机构和定点零售药店实行据实结算，即在医药机构提供医药服务后，根据实际发生的费用，随时向医保部门申报，医保部门收到申报后，即时结算医保基金。在加快医保基金拨付的同时，北京市依托国家医保信息平台“医疗保障智能监管”模块，深入挖掘、高效使用海量医保审核数据，结合医保相关政策、临床诊疗规范和日常审核经验，逐步梳理论证出北京市医疗保障基金智能审核规则库，构建起“智能审核与人工抽查相结合”的日常审核体系。对于医药机构申报的医药费用通过智能审核的方式进行系统自动审核；同时，医保经办机构从医疗类别、人员类别、医保项目、医药费用金额等多维度对医药机构的费用进行抽查，大大提高了审核效率。河北省将医保基金审核拨付流程由原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”新模式。这一“做减法”的新模式实现了结算效率阶梯式跨越。同时，河北省医保局依托国家医保信息平台，以智能化手段为支撑，畅通即时结算实现路径，加强基金审核监控，建立基金支出防线，为基金安全支出做“加法”。河北省医疗保障局以即时结算改革的“加减法”，带来医药机构运行活力增长的“乘法”效应，医药机构通过加强内部管理、优化医疗服务，进一步提升参保群众就医体验感和获得感。陕西省积极贯彻国家医保局医保基金即时结算改革统一部署，结合实际制定实施方案，明确了改革目标、路径和时间表，创新提出了“灵活申报周期”与“预结算+月度扣减”经办流程；全省各级医保部门紧密协作，凝心聚力，克服重重困难，积极推进改革任务落地落实；全省统一的医保信息平台为改革提供了强大的技术支撑和保障。目前，陕西省12个统筹区均实现了医保基金即时结算改革任务落地，开通即时结算医疗机构136家，已拨付基金1.97亿元。辽宁：依托国家平台保障“业务流”“信息流”和“资金流”
为切实推进即时结算改革工作，辽宁省出台《辽宁省医保基金即时结算改革实施方案》，明确全省以“优化传统结算方式，压缩月结算时长”为基础，各统筹地区根据本地医保基金运行状况和医疗机构改革意愿，向“按日拨付，按月结算”或“月初预拨，按月结算”过渡，并于今年2月实现了医保基金即时结算改革统筹地区“全覆盖”。其中，各统筹地区坚持“服务最优化，改动最小化，安全最大化”原则，依托国家医保信息平台优化升级“业务流”，畅通数据跑路“信息流”，完善业财一体化医银系统拨付“资金流”，实现智能审核“日审、日清”，确保基金拨付安全、高效、合规。各统筹地区持续优化经办流程，全面压缩拨付时间，实现即时结算，拨付日期缩短至10～15个工作日，定点医药机构真正告别“垫资长跑”。截至3月底，全省累计即时结算5590万人次，基金拨付133.3亿元。随着《浙江省医保基金即时结算改革实施方案（试行）》印发，以省域为单位全面推开“日结算、月核算、年清算”结算改革，全省医保结算模式开启新一轮的大变革。自3月实施以来，全省各级医保部门已向100家医疗机构高效拨付“日结算”金额9.01亿元，医保结算单据累计344.4万份，日均拨付金额达0.45亿元，医保基金拨付周期从以往平均的30个工作日压缩至结算数据上传后次日拨付，真正实现“当天结算、次日到账”。吉林省医保局通过“流程再造+技术赋能”双轮驱动，实现结算体系重构：月结周期压缩三分之一：审核拨付时限从30个工作日缩短至20天内，截至7月底已完成结算6400万人次、金额150亿元；实行“日拨付”：7月11日上线的即时结算系统，使医疗机构每日产生的医保费用次日直达账户，资金周转效率提升超30倍。目前全省日拨付资金已突破3100万元。按照规划，2026年将全面推进，实现符合条件的定点医院、定点药店100%覆盖。湖北省医保局对医保结算系统进行了全流程优化，通过技术改造，实现当日医疗费用自动汇总、次日医保资金直达医院账户。整个过程无需医疗机构对自有系统进行任何改造，真正实现了“无痛升级”。截至5月，湖北省已全面推行即时结算，目前共拨付了7.3亿元即时结算的医保基金。为破解医保基金结算滞后难题，福建省医保部门深化改革，推出“日申报+即时拨付”新模式。福建省结合厦门试点经验，在“月结算、年清算”基础上增加日申报服务。定点医药机构可对日对账后的费用即时申报，医保部门按60%～80%比例生成汇总款，审批后3个工作日内拨付，资金周转周期大幅缩短。此次改革覆盖全省11个统筹区，涵盖门诊、住院、生育、药店购药等全场景，同步接入职工医保与居民医保基金。通过“压缩周期+增加频次”双管齐下，福建省医保结算效率显著提升，有效缓解定点医药机构资金压力。河南省日前印发医保基金及时结算工作实施方案，全省统一及时结算实施路径，即在原有月结算、年度清算流程基础上将月批量申报拨付提速至周日，医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至最快一天，医保基金回款周期大幅缩短。同时，河南推行“三统一”模式（统一实施路径、系统改造、结算流程），允许医药机构自主选择当日结、隔日结或按周结，住院费用按70%比例即时拨付，门诊和药店费用“即申即审即拨”。目前，全省所有统筹区即时结算功能模块上线运行，实现实际付费即时结算。今年1月起，山东全面启动医保基金与医保定点医药机构即时结算改革，在给定点医药机构提前拨付资金的基础上，把原本一个多月的结算周期压缩到15个工作日以内，减轻了医药机构的资金压力。3月，实现了全省医保基金即时结算全覆盖；截至5月底，已向3.3万多家定点医药机构拨付资金，助力医药机构提升服务，更好地满足广大群众就医需求。2025年以来，安徽省医保局实施医保基金对医院即时结算，创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制。患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取医保结算信息，自动按医保基金支付金额的60%予以拨付。实施后，医保基金拨付时限从通常的60天左右压缩至1天，极大地提高了资金使用效率。据测算，以2024年全省住院医保基金支出额计算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。
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